Этиопатогенез и обоснование хирургического лечения
Варикозная болезнь нижних конечностей преимущественно поражает бассейны большой (v. saphena magna) и малой (v. saphena parva) подкожных вен.
В основе патогенеза лежит недостаточность венозных клапанов. Из-за неспособности клапанов удерживать кровь от обратного тока, возникает выраженный венозный застой, особенно в нижних отделах голени. Этот стаз неминуемо ведет к тяжелым нарушениям трофики тканей, финальным этапом которых становится формирование труднозаживающих трофических язв.
Крайне важным фактором прогрессирования болезни является несостоятельность клапанного аппарата перфорантных вен — сосудов, соединяющих поверхностную и глубокую венозные сети. В норме кровь по ним течет строго снаружи внутрь. При поломке клапанов происходит патологический сброс (рефлюкс) крови из глубоких вен обратно в поверхностные, что многократно усиливает нагрузку на подкожную сеть и растягивает сосудистую стенку.
Вмешательства на подкожных магистралях
На сегодняшний день в оперативной хирургии выделяют исторические и современные радикальные подходы к устранению варикозно расширенных стволов.
Операция Троянова—Тренделенбурга Это вмешательство имеет преимущественно историческое значение. Суть методики сводилась к простой перевязке большой подкожной вены непосредственно у места ее впадения в бедренную вену. Клиническая практика показала, что изолированная перевязка устья без удаления самого ствола оказалась малоэффективной и часто давала рецидивы.
Операция по Бэбкоку Считается наиболее радикальным и классическим способом. Ее суть заключается в полном физическом удалении (экстракции) v. saphena magna с использованием специального инструмента — гибкого металлического стержня (стриппера).
Техника выполнения операции Бэбкока:
- Хирург выполняет небольшой разрез в верхней трети бедра, чуть ниже паховой связки, находя устье вены.
- В просвет сосуда вводится гибкий проводник, оснащенный гладкой булавовидной головкой. Инструмент продвигается вниз по ходу вены вплоть до уровня коленного сустава.
- В области колена производится второй небольшой разрез, через который осуществляется венесекция. Конец проводника выводится наружу.
- Булавовидная головка на верхнем конце стержня заменяется на рабочий элемент — венэкстрактор (металлический конус с острыми режущими краями).
- Хирург начинает с усилием вытягивать стержень за нижний конец (выведенный у колена) или наоборот, в зависимости от модификации, протягивая конус через подкожный канал.
- Острые края венэкстрактора срезают притоки, и вена буквально вырывается из подкожной жировой клетчатки, собираясь гармошкой на стержне.
- Оставшаяся дистальная часть вены на голени при необходимости удаляется аналогичным способом.
Способы перевязки перфорантных вен
Устранение патологического сброса крови через перфорантные вены — обязательный этап комплексного лечения. Существуют два классических открытых хирургических доступа:
- Операция по Коккетту (Cockett). Доступ является эпифасциальным. Все манипуляции хирург проводит строго в подкожной жировой клетчатке, поверхностно. Собственная фасция голени при этом не рассекается. Несостоятельные перфоранты выделяются в клетчатке и перевязываются.
- Операция по Линтону (Linton). Используется субфасциальный доступ. Для того чтобы добраться до перфорантных вен, хирург продольно рассекает собственную фасцию голени. Перевязка сосудов осуществляется в более глубоком слое — субфасциальном пространстве.
Современная альтернатива: В настоящее время классические широкие разрезы по Коккетту и Линтону все чаще заменяются видеоэндоскопической диссекцией. Введение эндоскопа в субфасциальное пространство позволяет визуализировать, клипировать и пересекать перфорантные вены через минимальные проколы, что радикально снижает травматичность операции и ускоряет реабилитацию.
Чтобы не путать доступы: Коккетт — это «К»ожа и Клетчатка (эпифасциально, поверхностно). Линтон — это «Л»ежит глубже (субфасциально, с рассечением фасции).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при варикозной болезни формируются трофические язвы?
Из-за несостоятельности венозных клапанов кровь не оттекает должным образом, возникает застой в нижних отделах голени. Это приводит к тяжелому нарушению трофики (питания) тканей, что со временем вызывает некроз эпидермиса и образование язв.
Какое условие является абсолютным перед операцией на поверхностных венах?
Необходимо быть полностью уверенным в стопроцентной проходимости глубоких вен. Если глубокие магистрали тромбированы, поверхностные вены берут на себя весь отток крови, и их удаление приведет к катастрофической венозной недостаточности конечности.
В чем суть операции Троянова—Тренделенбурга и почему она считается исторической?
Суть заключается в перевязке большой подкожной вены только в месте ее впадения в бедренную. Операция признана малоэффективной, так как оставленный ниже перевязки расширенный ствол вены продолжал наполняться кровью из других коллатералей и перфорантов.
Для чего в операции Бэбкока используют венэкстрактор?
Венэкстрактор — это металлический конус с острыми краями, который накручивается на гибкий зонд (стриппер). При протягивании зонда он своими краями отсекает боковые притоки и позволяет вырвать основной ствол подкожной вены из жировой клетчатки.
Что ещё разобрать по теме
- Топографическая анатомия собственной фасции голени и каналов перфорантных вен
- Особенности топографии сафено-феморального соустья
- Устройство и модификации флебоэкстракторов
- Техника эндоскопической диссекции перфорантных вен
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Операции при варикозном расширении вен» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Нижняя конечность»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.