Классификация по показаниям
Стратегия хирургического вмешательства напрямую зависит от клинической ситуации. Выделяют три основные группы ампутаций:
- Первичные (по первичным показаниям). Проводятся в порядке первичной хирургической обработки (ПХО) раны. Главная цель — быстрое удаление нежизнеспособной части конечности. Операцию выполняют в ранние сроки, до развития клинических признаков инфекции. Принципы — простота и быстрота, а уровень усечения выбирают в пределах здоровых тканей так, чтобы гарантировать спасение жизни пациента.
- Вторичные (по вторичным показаниям). Выполняются в любой период лечения, если консервативные методы и предшествующие хирургические вмешательства оказались неэффективными, и развились осложнения, угрожающие жизни.
- Повторные (реампутации). Показаны при неудовлетворительных результатах предыдущих усечений. Поводами для реампутации служат: формирование порочной культи (препятствующей протезированию), распространение некроза, прогрессирование анаэробной инфекции или развитие гангрены на фоне облитерирующих заболеваний сосудов.
Показания к первичной ампутации
Решение об утрате конечности принимается только при необратимых повреждениях. К абсолютным показаниям относятся:
- Полное или почти полное травматическое отделение конечности.
- Тяжелые ранения, сопровождающиеся повреждением главных сосудов, нервных стволов, обширным разрушением мягких тканей и раздроблением кости.
- Обширные открытые повреждения костей и суставов, если их вправление невозможно и уже присоединились вторичные расстройства кровообращения.
- Массивные повреждения мягких тканей, занимающие более 2/3 окружности конечности.
- Тяжелые отморожения и обширные глубокие ожоги, граничащие с обугливанием тканей.
Круговые способы ампутации
Круговые ампутации применяются на тех участках конечности, где кость равномерно окружена мягкими тканями. Их классифицируют по количеству этапов («моментов») рассечения мягких тканей. Важно: перепиливание кости отдельным моментом не считается.
Гильотинная ампутация Все мягкие ткани и кость пересекаются в одной плоскости, без предварительного оттягивания кожи. Выполняется строго в пределах здоровых тканей.
- Показание: прогрессирующая анаэробная инфекция.
- Особенность: применяется открытый метод ведения раны. Она остается широко открытой для обеспечения аэрации тканей (в комплексе с введением антибиотиков и сывороток).
- Прогноз: метод спасает жизнь, но неизбежно приводит к формированию патологической (порочной) культи, так как сократившиеся ткани обнажают кость. В будущем всегда требуется реампутация.
Одномоментный способ Кожу и подкожную клетчатку максимально оттягивают проксимально. Затем одним движением ампутационного ножа рассекают все мягкие ткани. Мышцы дополнительно оттягивают ретрактором, после чего перепиливают кость. В отличие от гильотинного метода, кость пересекается выше уровня разреза кожи.
- Недостаток: создается слишком малый запас тканей, недостаточный для полноценного укрытия культи.
- Показание: крайне тяжелое состояние больного, не позволяющее провести длительную операцию.
Двухмоментный способ
- 1-й момент: циркулярное рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции.
- 2-й момент: по краю сократившейся кожи рассекают все мышцы вплоть до кости. Затем мышцы оттягивают проксимально и перепиливают кость.
Костно-пластические ампутации и обработка кости
Костно-пластические ампутации направлены на создание полноценной опорной культи. Основоположником этого направления является Н.И. Пирогов, разработавший метод формирования опорной культи голени за счет лоскута пяточной кости (calcaneus). В дальнейшем принцип был адаптирован для других сегментов (например, ампутация голени по Биру или бедра по Гритти).
Эти операции технически сложны и требуют безупречного кровоснабжения всех тканей культи, поэтому в современной экстренной хирургии применяются относительно редко.
Способы обработки костной культи При любой ампутации важно правильно обработать опил кости. Выделяют два основных метода:
- Периостальный (субпериостальный): надкостницу (periosteum) рассекают дистальнее предполагаемого уровня распила и аккуратно отодвигают проксимально, чтобы после перепиливания кости укрыть ею опил.
- Апериостальный метод.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Как выполняется трехмоментная конусно-круговая ампутация бедра по Пирогову?
Трехмоментная конусно-круговая ампутация бедра по Пирогову выполняется в три этапа для формирования конической культи с учетом послойной анатомии и сократимости тканей.
Этапы операции:
- I момент — рассечение кожи.
- II момент — рассечение фасции и поверхностного слоя мышц по краю сократившейся кожи.
- III момент — рассечение глубокого слоя мышц по краю оттянутых мягких тканей.
Для оттягивания мягких тканей используется ретрактор. На срезе определяются следующие анатомические слои: кость, надкостница, мышцы, кожа, фасция.
В чем заключается техника апериостального метода обработки кости?
Техника апериостального метода обработки кости включает следующие этапы:
- Циркулярное рассечение надкостницы скальпелем.
- Сдвигание надкостницы распатором Фарабефа в дистальном направлении на 0,5 см.
- Распил кости: пилу ставят на 2–3 мм дистальнее ровного края пересеченной надкостницы.
Преимущества метода: надкостница не травмируется пилой, сохраняется хорошее кровоснабжение костной культи.
Какие существуют лоскутные способы ампутации нижней конечности?
Лоскутные способы ампутации предполагают выкраивание одного или двух лоскутов из кожи и подкожно-жировой клетчатки для последующего укрытия сформированной культи.
Выделяют следующие виды:
- Однолоскутные.
- Двухлоскутные.
- Фасциопластическая ампутация — если в состав лоскута включается фасция.
Расчет размеров лоскутов:
- Длинный лоскут: длина равна 2/3 диаметра конечности на уровне ампутации, ширина равна полному диаметру конечности.
- Короткий лоскут: длина равна 1/3 диаметра конечности, то есть половине длины длинного лоскута.
Лоскутный метод позволяет сместить кожный рубец с торца, то есть с опорной части, на неопорную часть культи и облегчает последующее протезирование. Оптимальное расположение рубца для культей голени и бедра — по задней поверхности.
В чем заключается техника костно-пластической ампутации голени по Пирогову?
Техника костно-пластической ампутации голени по Пирогову заключается в формировании опорной культи за счет лоскута пяточной кости (calcaneus).
Основные этапы операции:
- Разрез мягких тканей — выполняется стремеобразный разрез от лодыжки до лодыжки через подошву.
- Резекция костей — удаляются таранная кость (talus), дистальные эпифизы большеберцовой и малоберцовой костей, передний отдел пяточной кости.
- Перепиливание пяточной кости — производится вертикальный распил.
- Формирование культи — участок пяточного бугра (tuber calcanei) с сохраненным кожным лоскутом фиксируется к линии опила костей голени.
Чтобы легко вспомнить показания к реампутации, используйте правило «Четырех П»: Порочная культя, Прогрессирование анаэробной инфекции, Продолжающийся некроз тканей, Плохое кровообращение (гангрена при сосудистых заболеваниях).
Вопросы с занятий и экзамена
Считается ли перепиливание кости отдельным «моментом» ампутации?
Нет, не считается. Классификация круговых способов (одно-, двух- или трехмоментные) основана исключительно на количестве этапов рассечения мягких тканей.
Почему после гильотинной ампутации всегда нужна повторная операция?
При гильотинной ампутации ткани пересекаются в одной плоскости без запаса кожи, а рана остается открытой для аэрации. Со временем мягкие ткани сокращаются, кость выступает наружу, и формируется порочная культя, требующая реампутации.
В чем суть периостального метода обработки кости?
При этом методе надкостницу (periosteum) рассекают дистальнее (ниже) уровня планируемого распила и сдвигают вверх. После перепиливания кости этот лоскут надкостницы используют для укрытия костного опила.
Что ещё разобрать по теме
- Техника выполнения трехмоментной конусно-круговой ампутации
- Особенности формирования культи голени по методу Бира
- Техника костно-пластической ампутации бедра по Гритти
- Апериостальный метод обработки костной культи: показания и техника
- Комплексная терапия анаэробной инфекции при открытом ведении раны
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Ампутации нижней конечности» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Нижняя конечность»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.