Этиология и патогенез
Основной причиной мегалобластных анемий является нехватка витамина B12 или фолиевой кислоты. Эти вещества работают как коферменты, критически важные для нормального синтеза ДНК, клеточного деления и функционирования клеток.
Дефицит может развиваться несколькими путями:
- Алиментарный: недостаточное потребление с пищей (например, у пожилых людей, недоношенных детей или при хроническом алкоголизме).
- Мальабсорбция: нарушение всасывания в ЖКТ (глютеновая энтеропатия, болезнь Крона, состояние после гастрэктомии).
- Нарушение транспорта витаминов в организме.
- Повышенная потребность: при интенсивном синтезе ДНК (беременность, запущенные опухоли, хронический гемолиз).
- Лекарственная терапия: прием препаратов-антагонистов фолиевой кислоты (метотрексат, триметоприм и др.).
При снижении синтеза ДНК в первую очередь страдают активно делящиеся клетки. В костном мозге формируется мегалобластный тип гемопоэза. В желудочно-кишечном тракте развивается атрофия эпителия (атрофический глоссит, гастрит, атрофия ворсинок тонкой кишки). Также нарушается созревание зародышевых клеток, что может вести к бесплодию.
Важное отличие дефицита B12 от нехватки фолиевой кислоты — наличие неврологической симптоматики. Витамин B12 необходим для образования миелиновой оболочки нервных волокон. Его дефицит вызывает подострое комбинированное поражение спинного мозга (фуникулярный миелоз) с демиелинизацией пирамидных путей и задних рогов, а также очаговую демиелинизацию в головном мозге и периферических нервах.
Морфология и картина крови
В периферической крови наблюдается панцитопения — снижение количества клеток всех ростков кроветворения (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов).
Изменения эритроцитов:
- Макроцитоз (крупные клетки) и повышение среднего объема клетки (MCV).
- Анизоцитоз (разнообразие размеров) и пойкилоцитоз (разнообразие форм).
- На поздних стадиях появляются ядросодержащие эритроциты и тельца Хауэлла—Джоули.
- Количество ретикулоцитов снижено.
Изменения других клеток:
- Развивается нейтропения, появляются крупные нейтрофилы (макрополициты).
- Ядра нейтрофилов гиперсегментированы (6 и более долей).
- Наблюдается тромбоцитопения.
Костный мозг и органы: В тяжелых случаях костный мозг трубчатых костей становится красным, напоминая «малиновое желе». Селезенка может быть слегка увеличена из-за интенсивного разрушения дефектных эритроцитов (эритрофагия) и экстрамедуллярного кроветворения.
При микроскопии костного мозга видно повреждение всех ростков гемопоэза. В эритроидном ростке отмечается гиперплазия и мегалобластные изменения. Возникает диссоциация созревания: созревание ядра отстает от синтеза гемоглобина. Наблюдается полиплоидия и фрагментация ядер.
Пернициозная анемия
Пернициозная анемия (Pernicious anemia) — это злокачественный вариант мегалобластной анемии, связанный с дефицитом витамина B12. Она возникает на фоне хронического аутоиммунного гастрита (тип А) или после удаления желудка.
В основе патогенеза лежит дефицит внутреннего фактора (гастромукопротеина), который в норме вырабатывается париетальными клетками фундального отдела желудка и необходим для всасывания B12.
При аутоиммунном гастрите вырабатываются антитела:
- Париетальные каналикулярные антитела (у 90% пациентов) — разрушают микроворсинки париетальных клеток.
- Блокирующие антитела (у 60%) — мешают образованию комплекса «B12 — внутренний фактор».
- Связывающие антитела (у 50%) — атакуют уже готовый комплекс, не давая ему прикрепиться к рецепторам в подвздошной кишке.
Это заболевание часто ассоциировано с другими аутоиммунными патологиями, такими как тиреоидит, болезнь Аддисона или сахарный диабет 1-го типа.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие патологические включения можно обнаружить в эритроцитах при мегалобластной анемии?
При мегалобластной анемии в эритроцитах обнаруживаются патологические включения, являющиеся остатками внутриклеточных структур.
- Тельца Жолли (Howell-Jolly bodies) — мелкие округлые фиолетовые включения, представляющие собой остатки ядерного хроматина или ДНК нормобластов.
- Кольца Кебота (Cabot rings) — тонкие нитевидные образования в форме кольца, восьмерки или скрипичного ключа, являющиеся остатками веретена деления, микротрубочек или ядерной оболочки.
- Базофильная пунктация — множество мелких синих гранул, представляющих собой скопления РНК.
Каков биохимический механизм нарушения синтеза миелина при дефиците витамина B12?
Биохимический механизм нарушения синтеза миелина при дефиците витамина B12 обусловлен сбоем метаболизма жирных кислот и накоплением нейротоксичных соединений. Недостаток кофермента приводит к кумуляции метилмалоновой, пропионовой кислот и гомоцистеина. Эти токсичные метаболиты повреждают нервные клетки и вызывают демиелинизацию нервных волокон с повреждением аксонов. В результате снижается содержание миелина и развивается фуникулярный миелоз — дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга.
Какие паразитарные инвазии приводят к развитию B12-дефицитной анемии?
К развитию B12-дефицитной анемии приводит инвазия крупным ленточным гельминтом — широким лентецом.
- Широкий лентец (Diphyllobothrium latum) — вызывает заболевание дифиллоботриоз.
Патогенез анемии при данной паразитарной инвазии связан с тем, что гельминт активно поглощает витамин B12, который необходим ему для собственного роста и размножения. Это создает выраженный пищевой дефицит нутриента у хозяина, приводя к развитию мегалобластной анемии.
Какие группы лекарственных препаратов способны спровоцировать мегалобластную анемию?
Мегалобластную анемию способны спровоцировать препараты, нарушающие метаболизм фолатов или синтез ДНК. К таким лекарственным средствам относятся:
- Антагонисты фолиевой кислоты: метотрексат, пириметамин, триамтерен, триметоприм, сульфасалазин.
- Противоэпилептические средства: этосуксимид.
Прием этих препаратов может приводить к ятрогенной мегалобластной анемии как побочному эффекту терапии.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем главное отличие B12-дефицитной анемии от фолиеводефицитной?
При дефиците витамина B12, помимо типичных гематологических и гастроэнтерологических изменений, развивается специфическая неврологическая симптоматика (фуникулярный миелоз) из-за нарушения синтеза миелина.
Что такое диссоциация созревания при мегалобластной анемии?
Это феномен, при котором синтез ДНК и созревание ядра клетки сильно запаздывают, тогда как синтез гемоглобина (в цитоплазме) страдает в меньшей степени. В результате образуются крупные клетки с незрелым ядром.
Почему при пернициозной анемии не усваивается витамин B12?
Из-за аутоиммунного разрушения париетальных клеток желудка перестает вырабатываться внутренний фактор (гастромукопротеин). Без него витамин B12 не может всосаться в подвздошной кишке.
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы всасывания и транспорта витамина B12 и фолиевой кислоты в норме
- Дифференциальная диагностика мегалобластных анемий с другими макроцитарными состояниями
- Патоморфология фуникулярного миелоза при дефиците B12
- Особенности гемопоэза и неэффективный эритропоэз при мегалобластных состояниях
Разберите тему целиком в курсе «Патанатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Мегалобластные анемии» и ещё 4 414 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 153 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Болезни кроветворной системы»
Бесплатные видеоуроки: патанатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.