Место в классификации и клеточный субстрат
Макроглобулинемия Вальденстрема, также известная как лимфоплазмоцитарная лимфома, представляет собой злокачественное новообразование кроветворной и лимфоидной тканей. В структуре всех плазмоцитарных заболеваний на ее долю приходится около 5%. Эпидемиологически патология имеет четкий профиль: подавляющее большинство заболевших — это мужчины в возрасте старше 50 лет.
Морфологической основой опухоли является пролиферация В-клеток. Важная особенность клеточного состава заключается в гетерогенности степени зрелости элементов. В опухолевом инфильтрате одновременно присутствуют как мелкие лимфоциты, так и полностью дифференцированные плазматические клетки. Эта морфологическая картина отличает заболевание от других вариантов моноклональных гаммапатий.
Иммунофенотип и патогенез симптомов
Ключевым звеном патогенеза является секреторная активность опухолевых клеток. Они продуцируют специфический парапротеин — М-компонент. При макроглобулинемии Вальденстрема этот компонент связан с моноклональной продукцией иммуноглобулина класса М (IgM). Лишь в крайне редких случаях опухоль может секретировать IgA или IgG.
Концентрация IgM в сыворотке крови достигает критических значений, варьируя в пределах 25–80 г/л. Поскольку молекула макроглобулина имеет большую массу и размер, ее избыток в кровеносном русле неизбежно приводит к развитию синдрома повышенной вязкости крови. Именно этот физико-химический сдвиг обуславливает тяжесть состояния пациентов и формирование специфической клинической картины, связанной с нарушением реологии крови.
Клиническая картина и дифференциальная диагностика
Клинические проявления макроглобулинемии Вальденстрема складываются из двух основных синдромов: опухолевой инфильтрации и гипервязкости.
Опухолевые В-клетки инфильтрируют лимфатические узлы, костный мозг и селезенку. По характеру поражения этих органов заболевание сильно напоминает другие лимфомы. Однако существует важнейший дифференциально-диагностический критерий: в отличие от множественной миеломы или костных форм солитарных плазмоцитарных опухолей, при макроглобулинемии Вальденстрема не наблюдается резорбция костей (остеолизис).
Синдром повышенной вязкости крови проявляется следующими симптомами:
- Неврологические нарушения: из-за гипоксии центральной нервной системы пациенты жалуются на выраженное головокружение, ухудшение зрения и развитие парезов.
- Геморрагический синдром: возникают небольшие кровоизлияния в слизистые оболочки. Патогенез этих кровотечений двояк: они обусловлены как механическим нарушением кровотока в микроциркуляторном русле, так и вторичным снижением функции тромбоцитов.
Прогноз и связь с другими патологиями
Прогноз при лимфоплазмоцитарной лимфоме остается серьезным. Выживаемость пациентов в среднем не превышает 5 лет.
Для более глубокого понимания патологии важно отличать ее от других В-клеточных опухолей. Например, при болезнях тяжелых цепей секретируются только H-цепи иммуноглобулинов (гамма, мю, дельта или альфа), что также дает плохой прогноз. А при первичном иммуноцит-ассоциированном амилоидозе опухолевые В-клетки вырабатывают легкие цепи, которые частично разрушаются и откладываются в тканях в виде AL-амилоида.
В отличие от этих состояний, макроглобулинемия Вальденстрема характеризуется выработкой полноценного, но избыточного IgM без обязательного формирования амилоидоза или изолированной секреции тяжелых цепей. Также стоит помнить о солитарных плазмоцитарных опухолях, которые составляют 3–5% моноклональных гаммапатий. При их экстрамедуллярной локализации (например, в легких или верхних дыхательных путях) болезнь излечима хирургическим путем в комбинации с химио- и радиотерапией, тогда как лимфоплазмоцитарная лимфома имеет системный характер.
Коротко: ответы на вопросы по теме
С какими другими В-клеточными лимфомами необходимо дифференцировать макроглобулинемию Вальденстрема?
Макроглобулинемию Вальденстрема необходимо дифференцировать с множественной миеломой и лимфоплазмоцитарной лимфомой.
- Множественная миелома — в отличие от макроглобулинемии Вальденстрема, при ней не наблюдается резорбция костей (остеолизис).
- Лимфоплазмоцитарная лимфома — при секреции парапротеинов классов IgA и IgG заболевание классифицируется как лимфоплазмоцитарная лимфома; макроглобулинемия Вальденстрема связана преимущественно с продукцией IgM.
Какие специфические генетические мутации выявляются в опухолевых клетках при макроглобулинемии Вальденстрема?
В опухолевых клетках при макроглобулинемии Вальденстрема выявляются специфические мутации генов MYD88 и CXCR4, играющие ключевую роль в патогенезе заболевания.
- Мутация p.L265P в гене MYD88 — обнаруживается более чем у 90% пациентов. Ее отсутствие не исключает диагноз при наличии других клинико-лабораторных критериев.
- Мутация гена CXCR4 — выявляется у 30–35% больных и затрагивает хемокиновый рецептор типа 4.
Какие изменения эритроцитов выявляются в мазке периферической крови при макроглобулинемии Вальденстрема?
В мазке периферической крови при макроглобулинемии Вальденстрема выявляются признаки агрегации эритроцитов, обусловленные синдромом повышенной вязкости крови.
- Формирование «монетных столбиков» — образование неустойчивых агрегатов эритроцитов из-за снижения их поверхностного заряда под действием избытка иммуноглобулинов.
- Сладжирование эритроцитов — развитие устойчивой агрегации клеток.
Эти изменения сопровождаются значительным ускорением скорости оседания эритроцитов.
Какие патоморфологические изменения возникают в почках при макроглобулинемии Вальденстрема?
При макроглобулинемии Вальденстрема в почках могут развиваться изменения, связанные с отложением патологических белков.
- Амилоидоз почек — амилоид откладывается в основной мембране, между эндотелием почечных клубочков и артериол, а также в основной мембране почечных канальцев.
- Депозиция моноклональных иммуноглобулинов — отложение моноклональных иммуноглобулинов в структурах почки, описанное при моноклональных гаммапатиях, включая макроглобулинемию Вальденстрема.
Для быстрого запоминания клинической картины используйте правило трех «М»: Мужчины старше 50 лет, Моноклональная секреция Макроглобулина (IgM), Микроциркуляторные нарушения (вязкость крови, парезы и кровоизлияния).
Вопросы с занятий и экзамена
Разрушаются ли кости при макроглобулинемии Вальденстрема?
Нет, в отличие от множественной миеломы, остеолизис (резорбция костной ткани) для этой опухоли совершенно не характерен.
Почему у пациентов возникают кровоизлияния и парезы?
Из-за колоссальной продукции IgM (до 80 г/л) резко возрастает вязкость крови. Это нарушает микроциркуляцию, вызывает гипоксию нервной ткани и снижает функциональную активность тромбоцитов.
Какие органы поражаются опухолевыми клетками в первую очередь?
Опухолевый инфильтрат, состоящий из В-клеток разной степени зрелости, заселяет костный мозг, селезенку и лимфатические узлы, что делает картину похожей на другие лимфомы.
Что ещё разобрать по теме
- Множественная миелома: развитие миеломной нефропатии и вторичного AL-амилоидоза
- Солитарные плазмоцитарные опухоли: экстрамедуллярные поражения и риск прогрессии
- Болезни тяжелых цепей: варианты секреции H-цепей и клинический прогноз
- Первичный иммуноцит-ассоциированный амилоидоз: роль легких цепей иммуноглобулинов
Разберите тему целиком в курсе «Патанатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Макроглобулинемия Вальденстрема» и ещё 4 414 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 153 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Болезни кроветворной системы»
Бесплатные видеоуроки: патанатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.