Хирургические доступы и резекция
Техника выполнения пневмотомии начинается с правильного выбора оперативного доступа, который напрямую зависит от локализации патологического процесса в легочной ткани.
- Каверны верхних долей: доступ осуществляется со стороны подмышечной ямки, при этом выполняется строго вертикальный разрез кожи.
- Полости нижних долей: разрез проводится ниже угла лопатки и направлен по ходу ребер.
В обоих случаях длина кожного разреза составляет от 12 до 15 сантиметров. После рассечения мягких тканей хирурги переходят к костному этапу: необходимо поднадкостнично резецировать 2–3 ребра. Длина удаляемого фрагмента на каждом ребре составляет 10–12 сантиметров. Это создает достаточное хирургическое окно для последующих манипуляций.
Ревизия плевральной полости
После резекции ребер наступает критически важный диагностический этап. Через небольшой аккуратный разрез заднего листка надкостницы и париетальной плевры хирург определяет состояние плевральной полости. Главная задача — выяснить, является ли полость свободной или она заращена (облитерирована) спайками. От этого статуса кардинально зависит вся дальнейшая хирургическая тактика.
Тактика при заращенной плевральной полости
Если констатирована полная облитерация плевральной полости, операцию завершают в один этап, так как риск инфицирования плевры отсутствует.
- Пробная пункция. В легочную полость вводят иглу со шприцем. Шприц должен быть обязательно частично заполнен изотоническим раствором NaCl — это необходимо во избежание попадания воздуха в сосуды и развития воздушной эмболии.
- Вскрытие. При получении гноя в ходе пункции, полость безопасно вскрывают электроножом.
- Санация. Из вскрытой полости тщательно удаляют весь гной и некротические массы.
- Иссечение стенок. Наружную стенку каверны или абсцесса иссекают максимально широко для обеспечения хорошего оттока.
- Тампонада и марсупиализация. Полость туго тампонируют. Края кожной раны вворачивают внутрь и подшивают к краям надкостницы и утолщенной париетальной плевры.
Тактика при свободной плевральной полости
Если сращений между листками плевры нет, одномоментное вскрытие гнойника категорически запрещено: это неминуемо приведет к прорыву содержимого и тяжелому гнойному плевриту. В таком случае принимается решение о двухэтапной операции.
- Первый этап (создание сращений). Хирург расширяет отверстие в париетальной плевре до 5–7 сантиметров. Затем париетальную плевру подшивают к краям образованного окна. Края кожи, как и при одноэтапной методике, вворачивают и подшивают к надкостнице. Рану туго тампонируют, чтобы спровоцировать воспаление и слипание плевральных листков.
- Второй этап. Спустя 10–12 дней, когда образуются надежные и прочные сращения, изолирующие свободную плевральную полость, производят окончательное вскрытие и тампонаду гнойной полости в самом легком.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие анатомические слои грудной стенки последовательно рассекают при доступе к плевральной полости?
При доступе к плевральной полости снаружи внутрь последовательно рассекают следующие анатомические слои грудной стенки:
- Кожа — тонкая, подвижная на передней поверхности.
- Подкожная жировая клетчатка — содержит поверхностные сосуды и нервы.
- Поверхностная фасция — покрывает подлежащие структуры.
- Собственная фасция груди (fascia pectoralis) — покрывает большую грудную мышцу.
- Большая грудная мышца (m. pectoralis major) — мышечный слой.
- Ключично-грудная фасция (fascia clavipectoralis) — покрывает малую грудную мышцу.
- Малая грудная мышца (m. pectoralis minor) — глубокий мышечный слой.
- Межрёберные мышцы и рёбра — формируют межреберный промежуток.
- Внутригрудная фасция (fascia endothoracica) — покрывает изнутри стенки грудной полости.
- Париетальная плевра — внутренний листок, выстилающий полость.
Какие специальные хирургические инструменты применяются для поднадкостничной резекции ребер?
Для поднадкостничной резекции ребер применяются следующие специальные хирургические инструменты:
- Изогнутый распатор (например, распатор Фарабефа) — используется для отслоения надкостницы (periosteum) с наружной (передней) поверхности ребра.
- Распатор Дуайена (raspatorium Doyeni) — заводится под ребро для отслоения надкостницы с внутренней (задней) поверхности, защищая плевру и сосудисто-нервный пучок.
- Реберные ножницы (костные кусачки, costotome) — применяются для пересечения (остеотомии) освобожденного от надкостницы участка ребра.
Какие интраоперационные осложнения возможны при выполнении пневмотомии?
При выполнении пневмотомии и сопутствующей резекции ребер возможны следующие интраоперационные осложнения:
- Гнойный плеврит — возникает, если вскрытие абсцесса легкого производится при свободной (незаращенной) плевральной полости.
- Воздушная эмболия — риск возникает при выполнении пробной пункции, поэтому шприц необходимо частично заполнять изотоническим раствором NaCl.
- Повреждение сосудисто-нервного пучка — может произойти при соскальзывании распатора в межреберье во время отслоения переднего листка надкостницы.
Чтобы легко запомнить хирургическую тактику: «Плевра спаяна — вскрывай смело (1 этап). Плевра свободна — жди спаек (2 этапа, перерыв 10–12 дней)».
Вопросы с занятий и экзамена
Почему показания к пневмотомии в настоящее время резко сужены?
В современной торакальной хирургии пневмотомия применяется редко и ограничена в основном лечением фиброзно-кавернозного туберкулеза, а также редкими случаями острого абсцесса легкого.
Какой доступ используется при локализации каверны в верхних долях?
Для доступа к верхним долям разрез проводят со стороны подмышечной ямки. Он имеет вертикальное направление и длину 12–15 см.
Для чего при пробной пункции в шприц набирают изотонический раствор NaCl?
Изотонический раствор в шприце необходим для профилактики грозного осложнения — воздушной эмболии, которая может возникнуть при проколе легочной ткани.
В чем заключается марсупиализация при пневмотомии?
Марсупиализация заключается в том, что края кожи вворачивают в рану и подшивают к краям надкостницы и утолщенной париетальной плевры, формируя открытую полость для тампонады.
Что ещё разобрать по теме
- Топографическая анатомия подмышечной ямки и межреберных промежутков
- Техника выполнения поднадкостничной резекции ребра
- Механизм развития воздушной эмболии при операциях на легких
- Патофизиология образования плевральных сращений
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Пневмотомия» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на грудной стенке и органах грудной полости»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.