Торакальный этап и доступ
Хирургическое вмешательство начинается с доступа к органам средостения. Для этого выполняется правосторонняя боковая торакотомия, оптимальным уровнем для которой является 5–6 межреберье.
После вскрытия грудной клетки легкое отводят вентрально (кпереди), чтобы освободить операционное поле. Затем хирург рассекает медиастинальную плевру на всем протяжении — от уровня диафрагмы до купола плевры, получая доступ непосредственно к пищеводу.
Мобилизация органа
На этапе мобилизации важно тщательно отделить пищевод вместе с опухолевым узлом, окружающей жировой клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами.
Если новообразование локализуется в верхнем или среднем отделе, возникает необходимость работы в зоне дуги непарной вены. Ее аккуратно выделяют, берут на лигатуры и пересекают. В процессе выделения пищевода все подходящие к нему кровеносные сосуды последовательно перевязывают и пересекают. Для удобства дальнейших манипуляций мобилизованный орган берут на резиновые держалки.
Резекция и работа с культями
После выделения органа приступают к его отсечению. Работа ведется с двумя концами (культями) пищевода:
- Абдоминальная (нижняя) культя. Пищевод перевязывают непосредственно над диафрагмой. Для этого используют либо прошивную лигатуру, либо механический аппаратный шов (например, УО-40). После пересечения культю погружают в кисетный шов, поверх которого для надежности накладывают 2–3 узловых шелковых шва.
- Шейная (верхняя) культя. Орган прошивают и отсекают на уровне купола плевры. На образовавшуюся верхнюю культю надевают специальный резиновый колпачок.
Резецированный участок грудного отдела вместе с опухолью удаляют из операционного поля. Торакальный этап завершается ушиванием грудной полости, при этом обязательно оставляют два дренажа: один направляют к куполу плевры, второй — к диафрагме.
Шейный этап и выведение эзофагостомы
Для выполнения шейного этапа пациента укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик. Голова больного должна быть запрокинута и повернута в сторону, противоположную той, где будет выводиться стома.
- Доступ: выполняется небольшой разрез длиной 3–4 см вдоль внутреннего края нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
- Выделение: комбинируя тупой и острый пути диссекции, хирурги находят шейный отдел пищевода и выводят верхнюю культю в рану.
- Формирование свища: края выведенного пищевода подшивают к коже узловыми шелковыми швами, захватывая все слои стенки органа.
После того как кожная рана на шее ушита, переходят к финальному этапу — гастростомии, которая необходима для кормления пациента в период отсутствия непрерывной пищеварительной трубки.
Отсроченная реконструкция
Экстирпация по Добромыслову — Тореку оставляет пациента с выведенным на шею пищеводом и гастростомой. Восстановление естественного пассажа пищи — это отдельная сложная задача.
Реконструктивная операция (пластика пищевода) проводится через 3–6 месяцев после первого этапа, но только при условии подтвержденного отсутствия метастазов. Для создания искусственного пищевода хирурги используют фрагменты тонкой или толстой кишки, либо формируют трансплантат из желудка.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие артерии кровоснабжают грудной отдел пищевода и перевязываются при его мобилизации?
Грудной отдел пищевода кровоснабжается преимущественно ветвями грудной части аорты.
К подтверждённым источниками сосудам относятся:
- Пищеводные ветви грудной аорты (rr. esophagei aortae / aa. esophageales) — отходят от грудной части аорты; по данным источников их 3–6.
- Вдоль стенок пищевода проходят и ветвятся артерии, отходящие от грудной части аорты.
- Для нижнегрудного отдела в источниках указана левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra).
При мобилизации пищевода кровеносные сосуды перевязывают и пересекают. На уровне бифуркации трахеи в околопищеводной клетчатке от аорты отходят короткие и крупные артерии; при выделении пищевода существует риск их повреждения и сильного кровотечения.
Какие нервы могут быть повреждены при выделении шейного отдела пищевода?
При выделении шейного отдела пищевода могут быть затронуты возвратные гортанные нервы, так как они тесно связаны с трахеей и пищеводом.
Топография:
- Правый возвратный гортанный нерв (n. laryngeus recurrens dexter) ложится в борозду между трахеей и пищеводом и поднимается вверх к гортани.
- Левый возвратный гортанный нерв (n. laryngeus recurrens sinister) идет позади трахеи по передней стенке пищевода; в верхнем средостении он проходит слева в борозде между пищеводом и трахеей.
В источниках также указано, что иннервация шейного отдела пищевода осуществляется ветвями возвратных гортанных нервов и симпатического ствола.
Какие группы регионарных лимфатических узлов удаляются вместе с грудным отделом пищевода при раке?
При экстирпации грудного отдела пищевода по поводу рака пищевод выделяют вместе с опухолью, окружающей клетчаткой и лимфоузлами.
По данным источников, лимфоотток от пищевода связан со следующими группами лимфатических узлов:
- Медиастинальные лимфоузлы — указаны для среднегрудного отдела пищевода.
- Трахеобронхиальные лимфоузлы — указаны среди лимфатических узлов пищевода.
- Желудочные / левые желудочные лимфоузлы — указаны для нижнегрудного и брюшного отделов пищевода.
- Шейные лимфоузлы — указаны для шейного отдела пищевода.
В источниках прямо указано удаление пищевода с клетчаткой и лимфоузлами, но без детального перечня групп, подлежащих обязательному удалению именно при экстирпации грудного отдела.
Вопросы с занятий и экзамена
Какой доступ используется при торакальном этапе операции Добромыслова — Торека?
Применяется правосторонняя боковая торакотомия. Оптимальным доступом считается разрез в 5-м или 6-м межреберье.
Что делают с непарной веной при мобилизации пищевода?
Если опухоль располагается в верхнем или среднем грудном отделе, дугу непарной вены необходимо пересечь между предварительно наложенными лигатурами.
Как обрабатывают нижнюю культю пищевода перед погружением?
Пищевод над диафрагмой перевязывают прошивной лигатурой или прошивают с помощью аппарата УО-40, пересекают, погружают в кисетный шов и дополнительно укрывают 2–3 узловыми шелковыми швами.
Когда можно выполнять пластику пищевода после экстирпации?
Реконструкцию выполняют через 3–6 месяцев после основной операции, при условии, что у пациента не выявлено метастазов.
Что ещё разобрать по теме
- Топографическая анатомия непарной и полунепарной вен
- Хирургическая анатомия медиастинальной плевры
- Виды гастростомии и техника их наложения
- Варианты пластики пищевода: желудочный стебель, тонко- и толстокишечная пластика
- Топография фасций и клетчаточных пространств шеи (для доступа к пищеводу)
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Экстирпация грудного отдела пищевода» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на грудной стенке и органах грудной полости»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.