Общие принципы и начальные этапы
Хирургическое удаление легкого можно выполнить из нескольких стандартных доступов: бокового (по ходу пятого межреберья), заднего (по шестому межреберью) или переднего (по четвертому либо пятому межреберью). Выбор зависит от локализации патологического процесса и предпочтений хирурга.
Независимо от стороны вмешательства, операция начинается с мобилизации органа. Легкое полностью выделяют из имеющихся сращений с грудной стенкой. Затем хирург перевязывает и рассекает легочную связку (lig. pulmonale). Следующим важнейшим шагом является рассечение медиастинальной плевры непосредственно над корнем легкого. Этот разрез всегда выполняется дорсальнее диафрагмального нерва (n. phrenicus) и идет параллельно его ходу, чтобы избежать случайного повреждения.
Техника правосторонней пневмонэктомии
Анатомическое строение правого корня диктует свои правила обработки. После того как медиастинальная плевра вскрыта, в верхней части корня первым делом визуализируется передний ствол правой легочной артерии.
Обработка сосудов:
- Правая легочная артерия (обычно довольно короткая и широкая) аккуратно выделяется в окружающей клетчатке средостения. Под сосуд подводят диссектор. Затем артерию перевязывают и прошивают вручную или используют механический шов (например, сшивающий аппарат УС), после чего пересекают.
- Легочные вены (верхняя и нижняя) выделяются, обрабатываются и пересекаются в той же последовательности и по аналогичной методике.
Работа с бронхом: Правый главный бронх тщательно выделяют вплоть до самой трахеи. Для его прошивания применяется аппарат УО. После наложения специального зажима на периферическую часть, бронх пересекают и полностью удаляют легкое.
Завершающий этап работы с бронхом — проверка герметичности. Культю погружают под слой жидкости, чтобы убедиться в отсутствии пузырьков воздуха. После подтверждения герметичности проводится плевризация: культю тщательно укрывают сформированным лоскутом из медиастинальной плевры. В некоторых случаях для этой цели дополнительно используют ткани в области дуги непарной вены (v. azygos).
Особенности левосторонней пневмонэктомии
Слева операция также начинается с рассечения медиастинальной плевры. Однако препарировка сосудов с этой стороны технически сложнее из-за выраженной пульсации левого желудочка сердца, которая передается на окружающие ткани.
- Сосудистый этап: В верхней зоне корня первой выделяется левая легочная артерия. После нее обрабатывается верхняя легочная вена. Чтобы получить доступ к нижней легочной вене, хирургу необходимо сильно оттянуть нижнюю долю легкого в латеральную сторону. Для сосудов применяют ручной или механический (аппарат УС) шов.
- Бронхиальный этап: На стенке левого главного бронха часто располагаются крупные бронхиальные артерии, которые обязательно нужно перевязать и пересечь. Сам бронх вытягивают и выделяют глубоко — вплоть до трахеобронхиального угла. Прошивание аппаратом УО (или вручную) осуществляется максимально высоко. Главная особенность левосторонней операции заключается в том, что плевризировать культю левого бронха не нужно. После отсечения она самостоятельно сокращается и прячется глубоко в клетчатке средостения под прикрытием дуги аорты.
Интраперикардиальная перевязка
К этому приему прибегают, если стандартное выделение элементов корня невозможно из-за плотного воспалительного инфильтрата или прорастания опухоли.
Хирург выполняет разрез перикарда длиной 6–8 см (также дорсальнее и параллельно n. phrenicus). Затем рассекается задний листок перикарда, который покрывает сосуды. Внутри полости перикарда последовательность перевязки меняется:
- Нижняя легочная вена.
- Верхняя легочная вена.
- Легочная артерия.
Сосуды прошивают вручную или аппаратом УС через полость перикарда и пересекают. Периферические концы сосудов обязательно берут на зажимы, чтобы предотвратить массивное обратное кровотечение из удаляемого легкого. Орган удаляется вместе с резецированным участком перикарда. В конце операции дефект в перикарде ушивают редкими швами. Это критически важно для предотвращения люксации (выпадения) сердца в пустую правую плевральную полость.
Анестезиологическое обеспечение и риски
При обработке бронха ручным способом существует высокий риск развития тяжелых расстройств газообмена. При вскрытии просвета бронха газонаркотическая смесь под давлением начинает сбрасываться из трахеи прямо в плевральную полость.
Для профилактики этого осложнения анестезиологи используют специализированную интубацию: либо двухпросветную трубку с удлиненным концом, заводимым в левый бронх, либо длинную однопросветную трубку, также устанавливаемую в левый главный бронх. Если раздельная интубация по каким-то причинам недоступна, хирурги применяют альтернативный метод: открытую культю бронха периодически плотно тампонируют влажным марлевым тупфером, а в это время анестезиолог проводит интенсивную вентиляцию оставшегося легкого.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие существуют показания к выполнению пневмонэктомии?
Показаниями к пневмонэктомии по приведённым источникам являются:
- рак лёгкого — как один из стандартных объёмов радикального хирургического лечения;
- тотальное поражение лёгкого при туберкулёзе;
- тотальное необратимое поражение лёгкого, осложнённое эмпиемой плевры с бронхиальным свищом, после предварительной окклюзии главного бронха;
- гангрена лёгкого — как один из основных объёмов экстренной, срочной или плановой операции;
- абсцесс лёгкого — при сохранении остаточной полости после купирования воспаления, когда показана плановая лобэктомия или пневмонэктомия.
К показаниям к операциям на лёгких также относятся бронхоэктатическая болезнь, доброкачественные и злокачественные опухоли, хронические абсцессы, фиброзно-кавернозный туберкулёз и хроническая эмпиема плевры; приведённые источники не уточняют, что во всех этих случаях выполняется именно пневмонэктомия.
В каком порядке (сверху вниз) располагаются анатомические элементы корня правого и левого легкого?
Анатомические элементы в воротах легких располагаются асимметрично. Порядок структур сверху вниз подчиняется следующим правилам:
| Легкое | Порядок (сверху вниз) | Правило |
|---|---|---|
| Правое | Главный бронх (bronchus principalis), легочная артерия (a. pulmonalis), легочные вены (vv. pulmonales) | БАВ |
| Левое | Легочная артерия (a. pulmonalis), главный бронх (bronchus principalis), легочные вены (vv. pulmonales) | АБВ |
Справа главный бронх занимает самое верхнее положение, ниже и спереди от него лежит артерия, а вены находятся ниже артерии. Слева легочная артерия дугообразно перекидывается над бронхом, занимая наиболее верхнее положение, бронх располагается ниже и кзади, а вены прилежат к их передней и нижней поверхностям.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при удалении левого легкого не выполняют плевризацию культи бронха?
В отличие от правого, левый главный бронх пересекают очень высоко у трахеобронхиального угла. После отсечения его культя сокращается и естественным образом скрывается в средостении под дугой аорты, поэтому дополнительное укрытие листками плевры не требуется.
Как проверяется качество ушивания культи бронха?
Для контроля герметичности шва используют гидравлическую пробу: ушитую культю погружают под слой жидкости (обычно физиологического раствора) и подают давление в дыхательные пути. Появление пузырьков воздуха указывает на негерметичность.
Зачем ушивать перикард после внутриперикардиальной перевязки сосудов?
Перикард ушивают редкими швами для того, чтобы предотвратить опасное для жизни осложнение — выпадение (люксацию) сердца в образовавшееся после пневмонэктомии пустое пространство плевральной полости.
Что ещё разобрать по теме
- Топографическая анатомия элементов корня правого и левого легкого (синтопия сосудов и бронхов).
- Устройство и принцип работы сшивающих аппаратов УО и УС.
- Варианты пластики (плевризации) культи правого главного бронха, в том числе с использованием непарной вены.
- Осложнения пневмонэктомии: бронхоплевральные свищи и эмпиема плевры.
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Пневмонэктомия» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на грудной стенке и органах грудной полости»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.