Показания и подготовка к вмешательству
Единственным абсолютным показанием к проведению данного вмешательства, согласно хирургическим стандартам, выступает хроническое слипчивое воспаление перикарда. При этой патологии происходит критическое сдавление сердечной мышцы и магистральных полых вен, что делает невозможной адекватную гемодинамику. Состояния вроде гемоперикардиума, экссудативного перикардита или гидроперикардиума требуют иных тактических подходов и не служат прямым поводом для тотального иссечения сумки.
Операция проводится в условиях полного отключения сознания пациента и обеспечения искусственной вентиляции легких — применяется эндотрахеальный наркоз. Для обеспечения широкого и безопасного обзора всех отделов средостения хирурги используют продольную стернотомию в качестве оптимального оперативного доступа.
Хирургическая техника и строгая последовательность
Основа успешной манипуляции — нахождение правильного анатомического слоя строго между эпикардом и изменённым перикардом. Края рассеченной околосердечной сумки надежно фиксируют хирургическими зажимами, после чего начинается процесс выделения. Сепарация тканей выполняется комбинированно: как острым, так и тупым путем, чтобы минимизировать травму миокарда.
Крайне важна этапность освобождения структур. Нарушение этой очередности недопустимо:
- Левый желудочек. Иссечение всегда стартует именно с этой области.
- Левые отделы и магистральные артерии. Освобождаются левое предсердие, а также устья аорты и легочного ствола.
- Правый желудочек. Хирург переходит на правые отделы только после полноценного освобождения левых.
- Правое предсердие и вены. На финальном этапе операции освобождаются правое предсердие и устья полых вен.
Особенности работы при кальцинозе и завершение
Хроническое воспаление часто сопровождается выраженным обызвествлением тканей. Если кальцинированные участки проникают глубоко в толщу миокарда, их категорически запрещено удалять насильственно. Такие плотные конгломераты аккуратно обходят скальпелем и оставляют лежать на эпикарде в виде изолированных «островков».
Для удаления обызвествленных фрагментов самого перикарда используются специализированные костные инструменты — щипцы Листона или щипцы Люэра. Они позволяют аккуратно скусывать жесткие ткани без избыточного натяжения.
На протяжении всей операции требуется ювелирная точность и осторожность при работе в проекции венечных (коронарных) сосудов, предсердий и полых вен, так как их стенки легко повредить. После завершения иссечения в переднем средостении обязательно оставляют дренаж для контроля гемостаза и оттока жидкости.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие существуют альтернативные оперативные доступы для выполнения перикардэктомии, помимо продольной стернотомии?
Альтернативными хирургическими доступами для выполнения перикардэктомии являются различные варианты торакотомии. Выбор конкретного доступа зависит от планируемого объема хирургического вмешательства.
- Правосторонняя торакотомия — может использоваться для выполнения частичной перикардэктомии.
- Левосторонняя торакотомия — также может использоваться при частичной перикардэктомии.
- Переднебоковая торакотомия — выполняется в правом межреберном промежутке.
Срединная стернотомия является оптимальным доступом для полной перикардэктомии и облегчает доступ к аорте и правому предсердию.
Какие специфические интраоперационные осложнения могут возникнуть при выполнении перикардэктомии?
При выполнении перикардэктомии необходимо учитывать риск кровотечения и повреждения прилежащих структур.
- Кровотечение связано с плотными спайками и выраженной кальцификацией.
- Повреждение диафрагмального нерва (n. phrenicus) следует предотвращать; диафрагмальные нервы необходимо сохранить неповрежденными.
- Особая осторожность требуется при иссечении в области венечных сосудов, предсердий и полых вен.
Во избежание травматизма и кровотечения участки плотного сращения или кальциноза, глубоко проникающие в миокард, не иссекают, а обходят и оставляют на эпикарде в виде «островков».
Правило вектора «Слева направо»: освобождение сердца всегда начинается с левого желудочка и предсердия, а заканчивается на правом предсердии и полых венах.
Вопросы с занятий и экзамена
В каком слое хирург должен производить выделение тканей?
Вся работа по сепарации тканей должна проходить строго в слое между перикардом и эпикардом, используя тупой и острый пути выделения.
Что делать с глубокими кальцинатами, прорастающими в миокард?
Глубоко проникающие кальцинаты нельзя иссекать полностью. Их обходят и оставляют в виде небольших «островков» на эпикарде во избежание тяжелой травмы сердечной мышцы.
Какие инструменты применяют для удаления обызвествленного перикарда?
Для скусывания жестких кальцинированных участков перикарда применяют щипцы Люэра или щипцы Листона.
Каков завершающий этап операции?
По окончании иссечения перикарда и тщательного контроля на наличие кровотечений, в переднем средостении оставляют дренаж.
Что ещё разобрать по теме
- Топографическая анатомия слоев стенки сердца и перикарда
- Техника выполнения продольной стернотомии
- Хирургическая анатомия венечных сосудов и зон риска
- Устройство и принцип работы хирургических щипцов Листона и Люэра
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Перикардэктомия» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на грудной стенке и органах грудной полости»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.