Устранение клапанного стеноза легочной артерии
Хирургическое вмешательство при данной патологии направлено на восстановление нормального просвета сосуда и обеспечение адекватного выброса крови. Операцию выполняют в условиях отключенного из кровообращения сердца с обязательным использованием АИК.
Базовым доступом для данной операции служит продольная стернотомия, обеспечивающая широкий обзор передней поверхности сердца и магистральных сосудов.
Этапы выполнения операции:
- Хирург производит продольное рассечение ствола легочной артерии.
- Края образовавшейся раны аккуратно разводятся для обеспечения визуализации внутрисосудистых структур.
- Осуществляется ревизия сросшихся полулунных клапанов, которые при данной патологии визуально приобретают характерную форму конуса.
- Выполняется комиссуротомия: с помощью скальпеля врач точно рассекает патологические спайки (комиссуры) между створками.
- Завершающим этапом является герметичное ушивание стенки легочной артерии. Для надежности накладывается двухрядный шов, представляющий собой комбинацию П-образного и непрерывного обвивного швов.
Закрытие дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП)
Вмешательства на межпредсердной перегородке имеют свои топографические особенности. В отличие от операций на желудочках или легочном стволе, оптимальным доступом здесь является правосторонняя боковая торакотомия, выполняемая строго по IV межреберью.
Ход хирургического вмешательства:
- Производится широкое рассечение перикарда, края которого сразу берутся на специальные нити-держалки для фиксации.
- Выполняется канюляция и подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК).
- Правое предсердие вскрывается в промежутке между установленными венозными катетерами.
- Осуществляется непосредственно пластика дефекта. Для этого отверстие ушивают надежным двухрядным непрерывным швом.
Общие принципы пластики перегородок: В тех случаях, когда дефект невозможно или нецелесообразно ушивать напрямую, применяются заплаты. Их выкраивают из собственных тканей пациента (перикарда) или используют синтетические материалы. Фиксация такой заплаты, например, при вторичном ДМПП, осуществляется с помощью непрерывного шва.
Ушивание дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП)
Операции по устранению ДМЖП требуют прямого доступа к полостям желудочков. Как и при стенозе легочной артерии, оперативным доступом выбора является продольная стернотомия. Жизнеобеспечение пациента в момент вскрытия камер сердца поддерживает АИК.
Хирургическая техника:
- Выполняется продольное вскрытие стенки правого желудочка. Крайне важно производить разрез в так называемой бессосудистой зоне, чтобы избежать повреждения венечных артерий.
- Края раны миокарда разводятся с помощью хирургических крючков для адекватного обзора дефекта.
- Выбор метода пластики напрямую зависит от анатомической формы отверстия:
- Щелевидный дефект устраняется относительно просто — его края сопоставляются и ушиваются отдельными П-образными швами.
- Округлый дефект требует наложения заплаты. В качестве материала используют войлочный тефлон, который надежно фиксируется по периметру П-образными швами.
Также в рамках внутрисердечных вмешательств может выполняться чрезжелудочковая митральная комиссуротомия. При этой манипуляции специальный инструмент (дилататор) проводится через стенку желудочка, и при раскрытии его браншей происходит расширение суженного левого венозного отверстия.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие магистральные сосуды канюлируют для подключения аппарата искусственного кровообращения при операциях на открытом сердце?
Для подключения аппарата искусственного кровообращения канюлируют полые вены, восходящую аорту или бедренную артерию.
- Верхняя полая вена (v. cava superior) — используется для забора венозной крови (вводится первый катетер).
- Нижняя полая вена (v. cava inferior) — используется для забора венозной крови (вводится второй катетер).
- Восходящая аорта (aorta ascendens) — применяется для возврата артериальной крови.
- Бедренная артерия — альтернативный магистральный сосуд для возврата артериальной крови (канюлируется ниже паховой связки).
Какие ветви венечных артерий проходят по передней поверхности сердца и могут быть повреждены при рассечении миокарда?
По передней поверхности сердца подтверждённо проходят:
- Передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии (r. interventricularis anterior) — в передней межжелудочковой борозде, направляясь к верхушке.
- Правая венечная артерия (a. coronaria dextra) — в венечной борозде между правым предсердием и правым желудочком.
Какие существуют хирургические доступы к митральному клапану, помимо чрезжелудочкового?
Помимо чрезжелудочкового доступа, источники указывают:
- Транспредсердный доступ — через широкое вскрытие левого предсердия, например при открытой митральной комиссуротомии.
- Транссептальный доступ — при картировании и аблации аритмогенных зон, связанных с кольцом митрального клапана.
Для быстрого запоминания доступов: структуры, расположенные по центру (желудочки, легочный ствол), оперируют через стернотомию (разрез по центру грудины). Для предсердий удобнее подойти сбоку — через правостороннюю торакотомию.
Вопросы с занятий и экзамена
Какой доступ используется при устранении стеноза легочной артерии?
Применяется продольная стернотомия, которая дает хороший обзор ствола легочной артерии.
Как правильно ушить легочную артерию после рассечения клапанов?
Стенку ушивают двухрядным швом: сначала накладывают П-образные стежки, а затем обвивной шов для максимальной герметичности.
От чего зависит техника закрытия дефекта межжелудочковой перегородки?
От формы дефекта. Узкий щелевидный дефект просто стягивают П-образными швами, а для широкого округлого дефекта обязательно выкраивают заплату из войлочного тефлона.
В каком межреберье выполняют торакотомию при доступе к ДМПП?
Правостороннюю боковую торакотомию для закрытия дефекта межпредсердной перегородки проводят по IV межреберью.
Что ещё разобрать по теме
- Топографическая анатомия бессосудистых зон правого желудочка
- Принципы выкраивания и подготовки заплаты из аутоперикарда
- Особенности наложения двухрядного обвивного и П-образного швов на сосуды
- Техника чрезжелудочковой митральной комиссуротомии и работа дилататора
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Хирургическое лечение врожденных пороков сердца» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на грудной стенке и органах грудной полости»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.