Основные оперативные доступы
Выбор хирургического доступа играет решающую роль в успехе операции. Согласно классификации, применяется четыре базовых варианта подхода к диафрагме:
- Трансабдоминальный — подход осуществляется со стороны брюшной полости.
- Трансторакальный — вмешательство проводится через грудную клетку.
- Торакоабдоминальный — сочетанный доступ, вскрывающий обе полости одновременно.
- Комбинированный — выполняется строго последовательно: в первую очередь проводится лапаротомия, а затем осуществляется торакотомия.
Лечение врожденных диафрагмальных грыж
Тактика хирургического лечения врожденных патологий зависит от локализации дефекта и анатомических особенностей пациента.
- В педиатрической практике: у детей для коррекции врожденных диафрагмальных грыж, как правило, используется трансабдоминальный доступ.
- Локальные дефекты: если грыжа расположена в области грудино-реберного или пояснично-реберного треугольника, дефект ушивают. Для этого хирурги применяют узловые либо П-образные швы.
- Релаксация купола диафрагмы: при данном состоянии требуется укрепление истонченного участка. Для этого проводится аллопластика с использованием капроновой сетки или пластика материалами на основе поливинилового спирта (алкоголя). В некоторых клинических ситуациях прибегают к биологической тампонаде дефекта с помощью собственных органов пациента — печени или селезенки.
Хирургическая тактика при травмах диафрагмы
При механических повреждениях диафрагмы алгоритм действий хирурга определяется масштабом травмы и состоянием краев раны.
| Тип повреждения | Хирургическая тактика |
|---|---|
| Колотые и резаные раны | Рану ушивают отдельными швами. Оптимальное расстояние между накладываемыми швами должно составлять 0,5–1,0 см. |
| Обширные раны и размозжения | Требуют двухэтапного подхода. Сначала проводится обязательное предварительное иссечение всех нежизнеспособных тканей по краям раны. Затем накладываются специальные швы-держалки, которые позволяют аккуратно сблизить края перед окончательным ушиванием. |
Пластика при больших дефектах
Если травма привела к образованию массивного дефекта и сближение краев раны физически невозможно, применяется протезирование. В качестве протезов выступают пластмассовые пластины, изготовленные из поливинилового спирта.
Техника выполнения пластики:
- Пластмассовую пластину надежно подшивают к здоровым, неповрежденным отделам диафрагмы. Швы (используются узловые) накладываются на значительном расстоянии от краев самого дефекта.
- После фиксации протеза, края диафрагмального дефекта подтягивают и подшивают непосредственно к пластмассовой пластине, тщательно их прошивая.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие нервы иннервируют диафрагму и требуют сохранения при оперативных вмешательствах?
В источниках не указано, какие нервы требуют обязательного сохранения при операциях на диафрагме.
- Диафрагмальные нервы (n. phrenicus) проходят между перикардом и средостенной плеврой.
- Ветви диафрагмально-брюшных нервов (rr. phrenicoabdominales) проходят через чревное сплетение.
Источники не дают прямого утверждения о том, что перечисленные структуры иннервируют диафрагму или требуют обязательного сохранения при операциях.
Какие артерии обеспечивают кровоснабжение диафрагмы?
В материалах нет исчерпывающего перечня артерий, кровоснабжающих диафрагму. Упоминаются следующие сосуды в области диафрагмы:
- Нижняя диафрагмальная артерия — от нее отходит верхняя надпочечниковая артерия (a. suprarenalis superior).
- Внутренние грудные сосуды (vasa thoracica interna) — проходят в грудино-реберном треугольнике.
- Перикардодиафрагмальные сосуды (vasa pericardiacophrenica) — сопровождают диафрагмальные нервы.
Через какие естественные отверстия и слабые места диафрагмы могут образовываться грыжи?
Диафрагмальные грыжи выходят через естественные отверстия и анатомические «слабые места», где отсутствуют мышечные пучки и соприкасаются фасции.
- Пищеводное отверстие (hiatus esophageus) — место выхода грыж кардиальной части желудка (скользящие грыжи).
- Грудино-реберный треугольник (trigonum sternocostale) — также известен как щель Ларрея или треугольник Морганьи.
- Пояснично-реберный треугольник (trigonum lumbocostale) — треугольник Бохдалека.
Какие существуют виды врожденных диафрагмальных грыж по локализации?
Из приведённых источников прямо указано, что врожденные диафрагмальные грыжи у новорождённых чаще всего образуются через пояснично-реберный треугольник — треугольник Бохдалека.
Также источники указывают грудино-реберный треугольник (щель Ларрея, треугольник Морганьи) и пояснично-реберный треугольник как слабые места диафрагмы, через которые могут выходить диафрагмальные грыжи.
Для быстрого запоминания четырех доступов к диафрагме используйте аббревиатуру ТТТК: Трансабдоминальный, Трансторакальный, Торакоабдоминальный, Комбинированный.
Вопросы с занятий и экзамена
Какой оперативный доступ чаще всего применяется при врожденных диафрагмальных грыжах у детей?
В детской хирургии при лечении врожденных грыж традиционно отдают предпочтение трансабдоминальному доступу.
С каким интервалом необходимо накладывать швы при ушивании колотых и резаных ран диафрагмы?
При ушивании таких повреждений используются отдельные швы, расстояние между которыми должно строго составлять от 0,5 до 1,0 сантиметра.
В чем заключается первый этап обработки обширных ран с размозжением краев?
Перед попыткой сближения краев раны необходимо выполнить предварительное иссечение всех нежизнеспособных тканей, чтобы предотвратить некроз и развитие инфекции.
Из какого материала изготавливают пластины для закрытия больших дефектов диафрагмы?
Для аллопластики обширных дефектов, когда сближение краев невозможно, используют пластмассовые пластины из поливинилового спирта.
Что ещё разобрать по теме
- Техника наложения П-образных швов при дефектах грудино-реберного треугольника.
- Особенности биологической тампонады диафрагмы печенью или селезенкой.
- Поэтапный разбор комбинированного доступа: переход от лапаротомии к торакотомии.
- Сравнительная характеристика капроновой сетки и поливинилового спирта при аллопластике.
- Правила наложения швов-держалок при размозжении тканей диафрагмы.
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Операции на диафрагме» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на грудной стенке и органах грудной полости»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.