Хирургический доступ и подготовка сердца
Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом. Чаще всего используют левостороннюю переднюю или боковую торакотомию по четвертому межреберью.
После вскрытия грудной клетки хирургу необходимо обнажить сердце. Для этого выполняется перикардиотомия: перикард рассекают строго позади диафрагмального нерва (n. phrenicus). Разрез ведут от начального сегмента легочного ствола и продолжают вплоть до верхушки левого желудочка.
Следующий важнейший этап — подготовка ушка левого предсердия, через которое будет осуществляться доступ к клапану:
- На основание ушка накладывают сосудистый зажим Сатинского.
- Чуть выше зажима стенку прошивают кисетным швом.
- Концы нитей этого шва проводят через турникет Румеля для надежной фиксации.
- Верхушку ушка аккуратно отсекают ножницами.
- На края образовавшегося разреза накладывают четыре шва-держалки, чтобы контролировать просвет.
- Полость промывают раствором хлорида натрия с добавлением гепарина, чтобы предотвратить тромбообразование.
Пальцевой метод (основной этап)
Закрытая пальцевая комиссуротомия — классический вариант вмешательства. Хирург вводит указательный палец правой руки непосредственно в полость левого предсердия через подготовленное ушко. В этот же момент ассистент снимает зажим Сатинского.
Находясь внутри предсердия, хирург пальпаторно проводит ревизию митрального отверстия, оценивая степень стеноза. Затем пальцем осуществляется тупое разделение сросшихся передней и задней комиссур.
Если отверстие успешно расширено, палец извлекают. Ассистент мгновенно затягивает кисетный шов с помощью турникета и завязывает его на основании ушка. Избыточные ткани ушка отсекают, а культю дополнительно укрепляют узловыми швами.
Инструментальная комиссуротомия
В ситуациях, когда плотность сращений не позволяет разделить комиссуры пальцем, переходят к инструментальной методике.
Подготовка к введению инструмента: Палец выводят из предсердия, а на основание ушка вновь накладывают зажим Сатинского. Сердце немного вывихивают в рану, подложив под верхушку марлевую салфетку. На бессосудистом участке левого желудочка накладывают глубокий П-образный шов. Прямо между стежками этого шва стенку желудочка прокалывают скальпелем. Образовавшуюся рану хирург временно прикрывает пальцем, чтобы избежать кровотечения.
Ход расширения:
- С ушка снимают зажим, и в левое предсердие повторно вводят правый указательный палец — он будет служить «глазами» хирурга.
- Через прокол в левом желудочке вводят специальный инструмент — расширитель Дюбоста (или дилататор Б.В. Петровского).
- Под строгим контролем пальца, находящегося в предсердии, бранши дилататора раздвигают, механически разрывая комиссуры.
- После достижения нужного диаметра расширитель извлекают, а П-образный шов на стенке желудочка надежно завязывают.
Открытая комиссуротомия и альтернативные доступы
Помимо классического левостороннего доступа, существует правосторонний боковой доступ. При нем межпредсердную перегородку расслаивают между зонами впадения полых вен, вскрывают левое предсердие и через него вводят палец или расширитель.
Открытая митральная комиссуротомия — это более масштабное вмешательство, которое применяется при строгих показаниях:
- Осложнение стеноза тромбозом левого предсердия.
- Выраженный кальциноз клапана.
- Рецидив сужения после ранее проведенной закрытой операции.
Особенности открытого метода: Доступ осуществляется через правостороннюю боковую торакотомию (IV межреберье) или продольную стернотомию. Главное отличие — обязательное подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК). Левое предсердие широко вскрывают, что позволяет визуально контролировать процесс. Сначала удаляют все обнаруженные тромботические массы. Затем створки клапана разводят и скальпелем рассекают сросшиеся комиссуры вплоть до фиброзного кольца.
Коротко: ответы на вопросы по теме
В какой именно анатомической зоне левого желудочка накладывают П-образный шов для введения дилататора?
П-образный шов для введения расширителя накладывают в бессосудистой зоне левого желудочка. Этот этап выполняется при инструментальной комиссуротомии, если попытка разделения комиссур пальцем не удалась. Перед наложением шва верхушку сердца вывихивают в рану, подкладывая марлевую салфетку. Между стежками наложенного шва стенку левого желудочка прокалывают скальпелем, после чего через рану вводят расширитель Дюбоста. По завершении манипуляций инструмент удаляют, а П-образный шов надежно завязывают.
Какие слои грудной стенки послойно рассекают при левосторонней торакотомии по четвертому межреберью?
В источнике приведено послойное строение грудной стенки снаружи внутрь:
- кожа;
- подкожная жировая клетчатка;
- поверхностная фасция;
- собственная фасция груди;
- большая грудная мышца;
- ключично-грудная фасция;
- малая грудная мышца;
- межрёберные мышцы и рёбра;
- внутригрудная фасция;
- париетальная плевра.
Какие элементы образуют корень левого легкого, вблизи которого проходит левый диафрагмальный нерв?
Источник не указывает взаимоотношение левого диафрагмального нерва с корнем левого лёгкого. Состав корня левого лёгкого: лёгочная артерия, главный бронх, верхняя и нижняя лёгочные вены, лимфатические сосуды и нервы. Сверху вниз: лёгочная артерия, главный бронх, лёгочные вены.
Какие ветви отдает левая венечная артерия, повреждения которых нужно избегать при манипуляциях на левом желудочке?
Левая венечная артерия делится на две ключевые ветви:
- переднюю межжелудочковую ветвь, которая идёт вниз к верхушке сердца;
- огибающую ветвь, которая направляется к боковой и задней стенкам сердца.
Чем отличается правосторонний боковой доступ к митральному клапану от левостороннего?
Правосторонний и левосторонний доступы к митральному клапану различаются местом входа в левое предсердие.
| Характеристика | Левосторонний доступ | Правосторонний боковой доступ |
|---|---|---|
| Место входа | Через левое ушко | Через межпредсердную перегородку |
| Особенности техники | Накладывают кисетный шов на основание ушка, срезают верхушку и вводят палец в полость левого предсердия | Расслаивают межпредсердную перегородку между местами впадения полых вен и вскрывают левое предсердие |
Запомнить виды комиссуротомии легко по аббревиатуре ПИО: Пальцевая (сначала пробуем пальцем), Инструментальная (если не вышло — через желудочек вводим дилататор), Открытая (при тромбозах и рецидивах, с АИК).
Вопросы с занятий и экзамена
Где рассекают перикард при левостороннем доступе?
Перикард рассекают позади диафрагмального нерва, от начального отдела легочного ствола до верхушки левого желудочка.
Через какую структуру вводят палец при закрытой методике?
Указательный палец вводят через предварительно подготовленное ушко левого предсердия (на которое наложен кисетный шов и турникет).
Зачем нужен П-образный шов на левом желудочке?
Он накладывается на бессосудистую зону для того, чтобы безопасно ввести расширитель Дюбоста через прокол, а после его извлечения быстро и герметично закрыть рану.
Когда показана открытая митральная комиссуротомия?
Она показана при стенозах, осложненных тромбозом или кальцинозом, а также при рецидивах стеноза после ранее выполненной закрытой операции.
Что ещё разобрать по теме
- Техника наложения кисетного и П-образного швов на сердце
- Устройство и принцип работы расширителя Дюбоста и дилататора Петровского
- Топографическая анатомия диафрагмального нерва и перикарда
- Принцип работы аппарата искусственного кровообращения (АИК)
- Топография межпредсердной перегородки и устья полых вен
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Митральная комиссуротомия» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на грудной стенке и органах грудной полости»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.