Показания и диагностика
Абсолютным показанием к проведению операции выступает ишемическая болезнь сердца (ИБС). Крайне важно дифференцировать это состояние: АКШ не применяется для лечения дилатационной кардиомиопатии, ревматических пороков сердца или инфекционного эндокардита.
Обязательным условием для успешного наложения шунта является наличие адекватного русла для оттока крови — должна быть подтверждена сохраненная проходимость дистальных отделов коронарных артерий. Главным диагностическим ориентиром при планировании объема и тактики хирургического вмешательства служат объективные данные коронарографии.
Оперативный доступ и обеспечение
Классическим доступом для выполнения аортокоронарного шунтирования является срединная стернотомия, обеспечивающая широкую экспозицию переднего средостения и сердца.
Операция обычно проводится с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК). В отдельных случаях, когда имеется изолированное поражение крупных венечных артерий, вмешательство может быть выполнено на работающем сердце без АИК. Однако даже в этом случае аппарат искусственного кровообращения должен быть полностью подготовлен и находиться в операционной на случай экстренной необходимости.
Подготовка трансплантатов
Для создания обходного шунта используются аутотрансплантаты. Забор материала происходит следующим образом:
- Отрезок большой подкожной вены (vena saphena magna). Забор венозного шунта на бедре осуществляет вторая бригада хирургов параллельно основному этапу на грудной клетке.
- Отрезок внутренней грудной артерии (arteria thoracica interna).
Техника наложения анастомозов
Операция требует высокой точности микрохирургической техники и выполняется в строгой последовательности:
- Выделение коронарной артерии. Сосуд аккуратно выделяют из эпикардиального ложа. Артерию необходимо перевязать и пересечь строго дистальнее окклюзии (а не на уровне устья, проксимальнее окклюзии или в области бифуркации).
- Формирование дистального анастомоза. Выполняется между подготовленным шунтом и дистальным отрезком коронарной артерии по типу «конец в конец». Для облегчения наложения швов через шунт в просвет артерии проводят специальный буж.
- Формирование проксимального анастомоза. Восходящую аорту отжимают с помощью зажима (боковое отжатие). В стенке аорты скальпелем и ножницами вырезают овальное отверстие. Трансплантат пришивают к аорте по типу «конец в бок».
- Завершение операции. Хирург снимает зажим с восходящей аорты, восстанавливая кровоток по новому руслу. При распространенном атеросклерозе возможно одномоментное шунтирование двух или трех артерий.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие сосуды, помимо внутренней грудной артерии и большой подкожной вены, могут применяться в качестве трансплантатов при АКШ?
Помимо внутренней грудной артерии и большой подкожной вены, в качестве трансплантата при аортокоронарном шунтировании может применяться лучевая артерия.
- Лучевая артерия (a. radialis) — ее использование в современной хирургии возможно благодаря хорошей коллатеральной сети на предплечье, которая способна компенсировать затруднение или полное прекращение кровотока по магистральной артерии.
Какие анатомические слои последовательно рассекаются при выполнении срединной стернотомии?
При выполнении полной продольной стернотомии последовательно рассекаются мягкие ткани передней грудной стенки и сама кость.
В ходе оперативного доступа рассекаются следующие слои:
- Кожа — рассекается продольно вдоль всей грудины.
- Фасция — рассекается вслед за кожей.
- Надкостница — рассекается вдоль грудины, после чего ее края подвергаются электрокоагуляции.
- Кость грудины — рассекается стернотомом, пилой Джильи, долотом или электрической циркулярной пилой после предварительного создания туннеля позади грудины.
Правило формирования соустий при АКШ: сначала «ДИСТАЛЬНЫЙ» (к пересеченной коронарной артерии — «конец в конец»), затем «ПРОКСИМАЛЬНЫЙ» (к восходящей аорте — «конец в бок»).
Вопросы с занятий и экзамена
Где именно необходимо пересекать коронарную артерию при АКШ?
Артерию выделяют из эпикардиального ложа, перевязывают и пересекают строго дистальнее (ниже) места окклюзии, чтобы направить кровоток в здоровое русло.
Является ли инфекционный эндокардит или ревматический порок показанием к АКШ?
Нет, АКШ выполняется при ишемической болезни сердца (ИБС). Ревматические пороки, дилатационная кардиомиопатия и инфекционный эндокардит не являются прямыми показаниями к шунтированию венечных артерий.
Можно ли выполнить аортокоронарное шунтирование без АИК?
Да, при изолированном поражении крупных артерий операция возможна без подключения искусственного кровообращения, однако аппарат всегда должен быть заранее подготовлен в операционной.
Какие сосуды чаще всего используют в качестве трансплантата?
Используются отрезок большой подкожной вены (забирается на бедре второй бригадой) и отрезок внутренней грудной артерии.
Что ещё разобрать по теме
- Топографическая анатомия большой подкожной вены бедра
- Ход и ветви внутренней грудной артерии в средостении
- Топография эпикардиального ложа и венечных борозд сердца
- Техника выполнения срединной стернотомии
- Принципы работы аппарата искусственного кровообращения (АИК)
- Интерпретация результатов коронарографии
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Аортокоронарное шунтирование» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на грудной стенке и органах грудной полости»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.