Этиология и патогенез
Причины заболевания до конца не изучены, однако его неинфекционная природа надежно доказана. Важную роль играет генетическая предрасположенность: семейные случаи встречаются в 1–7% ситуаций, а у пациентов часто выявляются специфические генотипы (HLA-DR3, DR4 или DR2). Развитию болезни способствует врожденная или приобретенная недостаточность иммуносупрессорной системы.
В основе патогенеза лежат аутоиммунные клеточные реакции, которые по своему характеру и морфологии напоминают синдром «трансплантат против хозяина».
- Мишень агрессии: антигены главного комплекса гистосовместимости (HLA), расположенные на эпителии внутрипеченочных желчных протоков. Их аномально высокая плотность делает билиарный эпителий уязвимым для иммунной атаки.
- Иммунный дисбаланс: наблюдается повышение концентрации и активности Т-хелперов при одновременном снижении функции Т-супрессоров. Т-хелперы вместе с В-лимфоцитами скапливаются в портальных трактах, поддерживая хроническое воспаление.
- Перекрестные реакции: разрушение протоков запускает аутоиммунные реакции против других тканей. Именно поэтому патология часто сочетается с тиреоидитом Хашимото, склеродермией, ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.
Клиническая картина и системные проявления
Заболевание развивается постепенно. На ранних этапах самым характерным признаком становится кожный зуд. Сначала он носит перемежающийся характер, затем становится постоянным. Из-за отсутствия желтухи в дебюте болезни пациенты могут долго и безуспешно лечиться у дерматологов.
К другим ранним симптомам относятся:
- Темно-коричневая пигментация кожи (начинается с области лопаток из-за отложения меланина).
- Появление ксантелазм.
- Увеличение печени и селезенки.
- В крови обнаруживается повышение уровня гамма-глутамилтрансферазы, щелочной фосфатазы и специфических антимитохондриальных антител (АМА-M2).
На развернутой стадии присоединяются желтуха, лихорадка, потеря веса. Кожа грубеет, могут появляться очаги депигментации по типу витилиго. Печень значительно увеличивается, занимая оба подреберья.
Заболевание редко протекает изолированно и сопровождается множеством внепеченочных проявлений:
- Синдром Шегрена: поражение слюнных и слезных желез встречается у 70–100% пациентов.
- Поражение ЖКТ и поджелудочной железы: дуоденит, папиллит, а также секреторная недостаточность поджелудочной железы, ведущая к стеаторее.
- Поражение почек: развитие гломерулонефрита или тубулоинтерстициального нефрита.
- Костные изменения: резорбция костной ткани, системный остеопороз и остеомаляция.
- Поражение легких: избыточное развитие соединительной ткани (ассоциировано с дефицитом $\alpha_1$-антитрипсина).
- Эндокринные нарушения: дисфункция яичников у женщин (аменорея, дисменорея).
Патологическая анатомия
Макроскопически печень несколько увеличена, приобретает зеленоватый оттенок из-за выраженного холестаза. На поздних стадиях ее поверхность становится мелкогранулярной. Лимфатические узлы в воротах печени обычно увеличены.
Микроскопическая картина проходит четыре последовательные стадии:
- I стадия: негнойный деструктивный холангит. Воспаление разрушает желчные протоки, приводя к дуктопении (прогрессирующему уменьшению их количества).
- II стадия: компенсаторная пролиферация мелких желчных протоков на фоне разрастания соединительной ткани вокруг портальных трактов (перипортальный склероз).
- III стадия: формирование септального фиброза, который нарушает нормальное дольковое строение органа.
- IV стадия: формирование истинного цирроза печени.
Осложнения и прогноз
Заболевание прогрессирует медленно — от появления первых симптомов до тяжелых нарушений в среднем проходит 10–12 лет. К основным осложнениям относят печеночную недостаточность, переломы костей на фоне остеопороза, формирование желчных камней и кровотечения.
У мужчин повышен риск развития холангиоцеллюлярной карциномы. Кроме того, на фоне иммунодефицита (в том числе из-за применения иммуносупрессивной терапии) возрастает вероятность злокачественных опухолей внепеченочной локализации.
На терминальной стадии нарастают признаки печеночной недостаточности, появляется асцит (который не характерен для ранних этапов), энцефалопатия и гепаторенальный синдром. Летальный исход чаще всего наступает от кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, печеночной комы или септицемии.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие клетки образуют воспалительный инфильтрат в портальных трактах на первой стадии первичного билиарного цирроза?
На первой (дуктальной) стадии первичного билиарного цирроза воспалительный инфильтрат в портальных трактах образован преимущественно лимфоцитами, плазмоцитами и эозинофилами. Дополнительно в области пролиферации холангиол скапливаются Т-хелперы и В-лимфоциты, секретирующие иммуноглобулины. Вокруг поврежденных междольковых и септальных желчных протоков также возможно формирование гранулем.
Какие морфологические отличия существуют между первичным и вторичным билиарным циррозом?
Основные морфологические отличия заключаются в характере поражения желчных протоков и специфических изменениях паренхимы.
| Признак | Первичный билиарный цирроз | Вторичный билиарный цирроз |
|---|---|---|
| Поражение протоков | Негнойный деструктивный холангит и холангиолит мелких внутрипечёночных протоков | Расширение и извитость внутрипечёночных протоков, пролиферация их эпителия |
| Специфические изменения | Дуктопения; возможно формирование гранулём вокруг повреждённых протоков | Образование «озёр желчи», «пенистый» вид гепатоцитов |
| Некрозы | В приведённых источниках для первичного билиарного цирроза этот признак не уточнён | Очаговые некрозы гепатоцитов и обширные перипортальные некрозы |
Запомнить суть патогенеза помогает аналогия с реакцией «трансплантат против хозяина»: иммунитет атакует собственные желчные протоки из-за высокой плотности антигенов гистосовместимости (HLA) на их эпителии.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему пациенты с первичным билиарным циррозом часто сначала попадают к дерматологу?
Из-за выраженного кожного зуда (который усиливается ночью) и потемнения кожи. Эти симптомы появляются на ранних стадиях, задолго до развития классической желтухи.
Какие аутоиммунные болезни часто сопутствуют этой патологии?
Чаще всего встречается синдром Шегрена (у 70–100% больных). Также характерно сочетание с тиреоидитом Хашимото, склеродермией, ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.
Что такое дуктопения?
Это патологическое уменьшение количества внутрипеченочных желчных протоков. При первичном билиарном циррозе она возникает на первой стадии из-за их деструктивного воспаления.
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы формирования портальной гипертензии при билиарном циррозе
- Дифференциальная диагностика с первичным склерозирующим холангитом
- Связь иммуносупрессивной терапии и риска развития внепеченочных опухолей
- Патогенез костных изменений (остеопороза и остеомаляции) на фоне длительного холестаза
- Вторичный билиарный цирроз: отличия в этиологии и патогенезе
Разберите тему целиком в курсе «Патанатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Первичный билиарный цирроз» и ещё 4 414 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 153 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Болезни печени, желчевыводящей системы и экскреторной части поджелудочной железы»
Бесплатные видеоуроки: патанатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.