Показания и выбор инструмента
В арсенале хирурга для данной манипуляции главным инструментом выступает троакар. Конструктивно он состоит из двух элементов: полой трубки, которая называется канюлей, и острого внутреннего стержня — стилета, предназначенного для прокола тканей. Также для создания первоначального доступа может применяться игла Вереша.
Основные клинические поводы для проведения манипуляции:
- Эвакуация жидкости: удаление патологического скопления транссудата или экссудата при асците.
- Лапароскопия: создание доступа для введения оптики и инструментов с целью визуального оптико-инструментального обследования внутренних органов.
Подготовка и позиционирование пациента
Подготовка к манипуляции включает одно абсолютно критическое требование — обязательное предварительное опорожнение мочевого пузыря. Если пренебречь этим правилом, наполненный орган значительно увеличивается в размерах, поднимается высоко над лобком и подвергается огромному риску случайного ранения острым стилетом.
Положение больного во время процедуры напрямую зависит от тяжести его состояния:
- Оптимальной и наиболее удобной для врача является поза пациента сидя.
- Для тяжелобольных пациентов, которые физически не способны сидеть, допускается выполнение пункции в положении на боку.
Точки для введения троакара
Хирург выбирает место прокола так, чтобы минимизировать риск травмы сосудов и внутренних структур. В классической оперативной хирургии используются две основные локации:
- По срединной линии: точка располагается строго на середине расстояния от пупочного кольца до лобкового симфиза.
- В боковой области: точка находится несколько кнаружи от середины воображаемой линии, которая соединяет пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости (spina iliaca anterior superior) на соответствующей стороне.
Техника безопасного лапароцентеза при асците
Процедура требует строгого соблюдения алгоритма для предотвращения тяжелых последствий.
- Профилактика свища: Перед тем как сделать прокол, хирург намеренно смещает кожу в сторону. После завершения манипуляции и извлечения инструмента ткани возвращаются на свое исходное место. Благодаря этому приему раневой канал в толще мягких тканей становится извилистым, что надежно перекрывает путь для постоянного подтекания жидкости.
- Введение инструмента: Сначала выполняется небольшой аккуратный надрез кожи с помощью скальпеля. Через это отверстие в ткани вводится троакар. Как только инструмент преодолевает сопротивление тканей и проваливается в полость, внутренний стилет извлекают, оставляя только полую канюлю.
- Эвакуация: Скопившуюся жидкость необходимо выпускать исключительно медленно. В этот критический момент врач непрерывно контролирует жизненно важные показатели пациента — частоту дыхания и пульс.
- Профилактика коллапса: По мере удаления большого объема жидкости внутрибрюшное давление начинает стремительно падать. Чтобы предотвратить резкий перепад давления и гемодинамический коллапс, верхний отдел живота туго стягивают стерильной простыней или полотенцем.
Возможные осложнения
Даже при безупречном выполнении техники и знании топографии, пункция брюшной полости сопряжена с риском осложнений.
Во-первых, это повреждение стенки кишки. Данное осложнение особенно вероятно при наличии у пациента выраженного спаечного процесса, когда петли кишечника теряют свою естественную подвижность и плотно фиксируются к тканям брюшной стенки.
Во-вторых, возможно образование асцитического свища. Эта проблема возникает, если хирург забыл сместить кожу перед проколом и оставил прямой раневой канал, через который жидкость продолжает сочиться наружу.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие осложнения возможны при выполнении пункции брюшной полости?
К осложнениям пункции брюшной полости относятся:
- повреждение кишки при наличии спаечного процесса;
- образование асцитического свища;
- локальные подкожные гематомы;
- коллапс при резком падении внутрибрюшного давления;
- гепаторенальный синдром при высокообъемном лапароцентезе без введения альбумина человека;
- инфицирование асцитической жидкости и мягких тканей при установке постоянных перитонеальных дренажей.
Каков максимальный объем жидкости, который можно безопасно эвакуировать за одну процедуру лапароцентеза?
За одну процедуру лапароцентеза следует дренировать максимально возможное количество жидкости. Эвакуация проводится одномоментно в течение 1–4 часов. При этом необходимо ввести соответствующее количество альбумина человека; его доза не должна превышать 100 г/сут. Высокообъемный лапароцентез без введения альбумина человека относится к провоцирующим факторам гепаторенального синдрома.
Чтобы легко запомнить точки прокола, представьте от пупка перевернутую букву «V»: одна линия идет строго вниз к лобку (колем ровно посередине), а вторая — вбок к spina iliaca (колем чуть кнаружи от ее середины).
Вопросы с занятий и экзамена
Зачем смещать кожу перед введением троакара?
Это необходимо для создания извилистого раневого канала в мягких тканях. Такой хирургический прием служит главной профилактикой образования асцитического свища после удаления инструмента.
Почему жидкость при асците нужно выпускать медленно?
Быстрое удаление большого объема жидкости приводит к резкому падению внутрибрюшного давления. Это может спровоцировать перераспределение крови, падение артериального давления и тяжелый коллапс.
Какое обязательное действие нужно выполнить до начала пункции?
Пациент должен обязательно опорожнить мочевой пузырь. Наполненный пузырь выходит за пределы малого таза и может быть случайно проколот троакаром во время манипуляции.
В каком случае высок риск повредить кишку при лапароцентезе?
Повреждение стенки кишки наиболее вероятно при наличии спаечного процесса в брюшной полости. В таких условиях петли кишечника теряют подвижность и припаиваются к брюшной стенке.
Что ещё разобрать по теме
- Устройство и виды хирургических троакаров
- Топографическая анатомия передней брюшной стенки в точках прокола
- Гемодинамические изменения при резком снижении внутрибрюшного давления
- Спаечная болезнь брюшной полости: причины и влияние на хирургические доступы
- Особенности проведения оптико-инструментального обследования (лапароскопии)
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Пункция брюшной полости» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на органах брюшной полости»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.