Общие сведения и хирургические доступы
Операция проводится в положении больного лежа на спине. В качестве обезболивания может применяться как местная анестезия, так и полноценный эндотрахеальный наркоз. Выбор оперативного доступа — важнейший этап, который полностью зависит от клинической ситуации:
- Косой переменный разрез (по Волковичу — Дьяконову). Это классический и наиболее распространенный доступ, применяемый в типичных плановых и экстренных случаях. Разрез выполняется в правой подвздошной области. Его стандартная длина составляет от 8 до 10 см. Важным анатомическим ориентиром служит точка Мак-Бернея — середина разреза должна проходить строго на границе средней и наружной трети воображаемой линии, которая соединяет переднюю верхнюю ость подвздошной кости (spina iliaca anterior superior) с пупком.
- Прямой параректальный разрез (по Леннандеру). Выполняется справа. Хирурги прибегают к этому варианту в неясных случаях, когда диагноз требует уточнения в ходе ревизии брюшной полости.
- Срединный разрез (лапаротомия). Используется в тяжелых ситуациях, в частности, при развернутой клинической картине перитонита, когда требуется максимально широкий обзор.
Техника послойного рассечения тканей
При использовании типичного доступа по Волковичу — Дьяконову хирург последовательно проходит все слои передней брюшной стенки:
- Кожа и подкожная жировая клетчатка. При их рассечении пересекаются ветви поверхностной надчревной артерии (a. epigastrica superficialis). Их необходимо аккуратно перевязать для остановки кровотечения.
- Апоневроз наружной косой мышцы живота. Сначала его осторожно надсекают скальпелем. Затем, используя куперовские ножницы, апоневроз отслаивают от подлежащей мышечной ткани.
- Внутренняя косая и поперечная мышцы. Особенность переменного доступа в том, что эти мышцы не пересекают. Их волокна тупо раздвигают (расслаивают) по ходу их естественного расположения. Для этого используют сомкнутые ножницы или специальный зонд Кохера.
- Поперечная фасция. Этот тонкий слой просто разводится в стороны.
- Брюшина. Вскрытие брюшины требует особой осторожности. Ее захватывают анатомическим пинцетом, приподнимая в виде конуса. Хирург обязан тщательно проверить, не захвачена ли вместе с брюшиной стенка подлежащей кишки. Только после этого делают небольшой надрез длиной около 0,5 см. Края разреза сразу берут на зажимы Микулича, после чего разрез брюшины безопасно продлевают на всю длину мышечной раны.
Выведение кишки и удаление отростка
После проникновения в брюшную полость начинается этап поиска. Хирург должен найти купол слепой кишки, который располагается в правом боковом канале.
Чтобы точно идентифицировать слепую кишку и не перепутать ее с другими петлями кишечника, используют три характерных визуальных ориентира:
- Специфический серо-аспидный цвет стенки.
- Наличие продольной мышечной ленты (taenia coli).
- Полное отсутствие на ее поверхности жировых отростков (сальниковых привесков).
Убедившись, что найдена именно слепая кишка, ее аккуратно захватывают и выводят в рану. Сама аппендэктомия выполняется классическим лигатурно-инвагинационным способом. На первом этапе хирург перевязывает питающие сосуды и пересекает брыжейку червеобразного отростка (мезоаппендикс). После отсечения самого аппендикса его оставшуюся культю погружают (инвагинируют) в просвет слепой кишки. Для надежной фиксации погруженной культи на серозную оболочку кишки накладывается кисетный шов.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие существуют атипичные варианты расположения червеобразного отростка в брюшной полости?
В источниках указаны следующие варианты расположения червеобразного отростка:
- Тазовое (нисходящее) — направлен вниз, в полость малого таза.
- Медиальное — располагается параллельно подвздошной кишке.
- Латеральное — находится в правом боковом канале.
- Переднее — лежит на передней поверхности слепой кишки.
- Восходящее (подпеченочное) — направлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочной области.
- Ретроцекальное — располагается позади слепой кишки; может быть интимно спаян с её задней стенкой или лежать ретроперитонеально.
Какие существуют способы обработки культи червеобразного отростка?
В приведённых материалах описан лигатурно-инвагинационный способ обработки культи червеобразного отростка: после перевязки сосудов и пересечения брыжейки отростка культю погружают кисетным швом.
Какие специальные хирургические инструменты используются для захвата и удержания слепой кишки?
Для бережного захвата и удержания тканей, включая кишку, применяют анатомический пинцет — инструмент с поперечными насечками без зубчиков. Эластичные желудочно-кишечные зажимы не повреждают стенку кишки и применяются перед вскрытием просвета желудка или кишки.
Как осуществляется поиск червеобразного отростка при его ретроцекальном расположении?
При ретроцекальном расположении червеобразный отросток находится позади слепой кишки. Основание отростка ищут по месту схождения всех трёх мышечных лент слепой кишки, которые переходят в сплошной мышечный слой аппендикса. Отросток может быть интимно спаян с задней стенкой слепой кишки или располагаться ретроперитонеально.
Чтобы безошибочно опознать слепую кишку в хирургической ране, запомните «правило трех»: серо-аспидный цвет, есть продольная лента (taenia coli), нет жировых привесков.
Вопросы с занятий и экзамена
Какой разрез считается стандартным при аппендэктомии?
В типичных случаях используют косой переменный разрез по Волковичу — Дьяконову в правой подвздошной области.
Что делать хирургу, если клиническая картина неясная?
При сомнениях в диагнозе и необходимости ревизии целесообразно использовать прямой параректальный разрез по Леннандеру справа.
Как правильно и безопасно вскрывать брюшину?
Брюшину приподнимают анатомическим пинцетом в виде конуса, проверяют отсутствие прилежащей кишки, надсекают на 0,5 см, фиксируют зажимами Микулича и рассекают по длине раны.
Где именно находится точка Мак-Бернея?
Она располагается на границе наружной и средней трети воображаемой линии, проведенной от передней верхней ости подвздошной кости (spina iliaca anterior superior) к пупку.
Что ещё разобрать по теме
- Техника наложения кисетного шва при погружении культи отростка.
- Особенности перевязки сосудов брыжейки червеобразного отростка (мезоаппендикса).
- Формирование цекостомы и фиксация трубки к серозной оболочке слепой кишки.
- Создание двуствольного искусственного заднего прохода на сигмовидной кишке.
- Формирование разделяющей «шпоры» при операциях на толстой кишке.
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Аппендэктомия» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на органах брюшной полости»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.