Временная остановка кровотечения
Временный гемостаз применяется непосредственно во время хирургического вмешательства, чтобы оперирующий врач мог быстро оценить масштаб повреждений и подготовить операционное поле для окончательных манипуляций. К базовым методикам относятся прямое пальцевое сдавление ткани печени и наложение специальных эластических зажимов на кровоточащие участки.
Особое место в экстренной хирургии занимает сдавление печеночно-двенадцатиперстной связки, широко известное как прием Прингла. Эту манипуляцию хирург осуществляет либо пальцами левой руки, либо с использованием специального мягкого зажима. Главное правило приема Прингла — строгий контроль времени. Лимит пережатия связки составляет не более 15 минут. Превышение этого интервала ведет к тяжелым системным и локальным осложнениям: развивается некроз ткани печени, возникает острый венозный стаз в органах желудочно-кишечного тракта, что в итоге может спровоцировать сосудистый коллапс.
Окончательная остановка: механические способы
Механические способы признаны наиболее надежными для окончательной остановки кровотечения. В эту группу входят тампонада раны, наложение специфических печеночных швов и изолированная перевязка сосудов непосредственно в ране (последняя чаще всего используется как необходимое дополнение к основному шву).
Среди печеночных швов выделяют два основных типа:
- Шов Кузнецова — Пенского. Это сложная, но крайне эффективная техника. Печеночную ткань прошивают через всю ее толщину, используя двойную лигатуру, которая проводится исключительно тупой иглой для снижения травматизации. Нити выводятся на верхнюю и нижнюю поверхности органа, но сразу не затягиваются. Затем одну из нитей в местах выхода пересекают. Концы смежных нитей связывают между собой и плотно затягивают. В результате такого прошивания ткань печени надежно стягивается отдельными участками, формируя характерные «валики» над печеночной капсулой.
- Матрацные швы. Отличаются технической простотой и высокой степенью надежности. Главная проблема при ушивании печени — высокий риск прорезывания нитей через хрупкую паренхиму. Чтобы этого избежать, матрацные швы часто прошивают через сальник. Прядью сальника на ножке аккуратно окутывают поврежденный участок печени, и он берет на себя механическую нагрузку, предотвращая разрушение ткани.
Физические, биологические и химические методы
Если механические способы невозможно применить изолированно или требуется усилить их эффект, хирурги прибегают к дополнительным методикам:
- Физические методы. Включают использование горячих компрессов: к ране плотно прижимают марлевую салфетку, обильно смоченную горячим изотоническим раствором NaCl. Время экспозиции составляет от 5 до 10 минут. Также иногда применяется электрокоагуляция. Однако ее использование строго ограничено из-за серьезного риска: образовавшийся термический струп может со временем отторгнуться, что неминуемо вызовет опасное вторичное кровотечение.
- Биологические методы. Наиболее частый и физиологичный метод в этой категории — тампонада сальником. Большой сальник обладает мощными природными гемостатическими свойствами. При помещении в рану он крайне быстро прирастает к поврежденной поверхности печени, надежно блокируя кровотечение.
- Гемостатические препараты. В современной практике для остановки паренхиматозного кровотечения активно применяются локальные средства — специальные фибринные и коллагеновые пленки, а также гемостатические губки, которые апплицируются непосредственно на зону повреждения.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие анатомические образования проходят в печеночно-двенадцатиперстной связке?
В печеночно-двенадцатиперстной связке (lig. hepatoduodenale) проходят элементы печеночной триады, дополнительные кровеносные сосуды, лимфатические узлы и нервные сплетения.
- Собственная печеночная артерия (a. hepatica propria) — располагается слева, отдает левую и правую ветви.
- Желчные протоки — находятся справа, включают общий желчный проток (ductus choledochus), а также формирующие его общий печеночный (ductus hepaticus communis) и пузырный (ductus cysticus) протоки.
- Воротная вена (v. portae) — располагается между ними и сзади.
- Дополнительные сосуды — правые желудочные (a. et v. gastricae dextrae) и желудочно-двенадцатиперстные (a. et v. gastroduodenales) сосуды в нижнем отделе.
- Нервные сплетения (plexus hepaticus) — переднее и заднее печеночные сплетения.
Какие существуют виды гемостатических швов для ушивания ран печени?
Для ушивания ран печени применяются специальные гемостатические швы, обеспечивающие надежную остановку кровотечения и сближение краев раны.
- Шов Кузнецова — Пенского — печеночную ткань прошивают через всю толщину двойной лигатурой с помощью тупой иглы. Нити выводят на поверхности, одну пересекают, а концы смежных нитей связывают П-образно. Ткань стягивается отдельными участками.
- Матрацные швы — простые и надежные швы. Часто прошивают через сальник на ножке, которым окутывают печень для предотвращения прорезывания нитей.
- Шов Оппеля — применяется как альтернативный вариант узлового или матрацного шва с захватом ткани.
Какие аутоткани, помимо большого сальника, могут применяться для биологической тампонады ран печени?
Для биологической тампонады при кровотечениях из паренхиматозных органов, к которым относится печень, помимо сальника может применяться мышечная ткань пациента.
- Мышечная ткань — используется в качестве аутоткани для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений.
- Сальник — применяется в виде свободного лоскута или лоскута на ножке.
Другие виды собственных тканей пациента для гемостаза в источниках не описаны. Дополнительно могут использоваться биологические препараты, такие как фибринная пленка, коллагеновая или желатиновая губки, но они не являются аутотканями.
Для быстрого запоминания ограничений приема Прингла используйте «Правило трех П»: Прием Прингла — Пятнадцать минут — Предел для Печени.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем суть приема Прингла и чем он опасен?
Это метод временной остановки кровотечения путем пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки пальцами или зажимом. Опасность кроется в ишемии: если держать связку пережатой дольше 15 минут, возможны некроз печени, сосудистый коллапс и венозный стаз в органах ЖКТ.
Зачем при наложении матрацных швов используют сальник?
Ткань печени очень хрупкая и легко рвется. Сальник на ножке выступает в роли биологической прокладки, которая предотвращает прорезывание хирургических нитей сквозь паренхиму и дополнительно стимулирует процесс гемостаза.
Почему электрокоагуляцию при травмах печени применяют с осторожностью?
Термическое воздействие тока формирует на ране струп. В послеоперационном периоде этот струп может неожиданно отторгнуться, что приведет к развитию жизнеугрожающего вторичного кровотечения из поврежденных сосудов.
Какая игла нужна для выполнения шва Кузнецова — Пенского?
Для проведения двойной лигатуры через всю толщу печеночной ткани используется специальная тупая игла. Это необходимо для того, чтобы раздвигать ткани, минимизируя дополнительную травматизацию кровеносных сосудов и желчных протоков.
Что ещё разобрать по теме
- Топографическая анатомия печеночно-двенадцатиперстной связки и ее элементы.
- Пошаговая техника формирования «валиков» при наложении шва Кузнецова — Пенского.
- Свойства большого сальника и механизм его прирастания к поврежденным тканям.
- Патофизиология венозного стаза в органах ЖКТ при длительном пережатии сосудов.
- Механизм действия фибринных и коллагеновых пленок на клеточном уровне.
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Методы остановки кровотечения» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на органах брюшной полости»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.