Швы и методы резекции печени
Для остановки кровотечения и надежного сближения краев раны применяют специальные печеночные швы. Шов Кузнецова — Пенского накладывается П-образно двойной нитью, при этом узлы завязывают как на верхней, так и на нижней поверхностях органа. В качестве альтернативы используют матрацный шов Оппеля.
Резекцию печени выполняют двумя основными путями:
- С предварительной перевязкой сосудов: край печени выводят в рану, прошивают тупой иглой по линии предполагаемого клиновидного сечения, отсекают участок и закрывают дефект рядом матрацных швов.
- Без предварительной перевязки: паренхиму временно сдавливают пальцами, иссекают клином, а зияющие сосуды захватывают зажимами и лигируют. Раневые поверхности ушивают узловыми кетгутовыми швами, одновременно фиксируя сальник на ножке.
По объему вмешательства делятся на атипичные (краевые, клиновидные, поперечные) и типичные анатомические. При типичных операциях (сегментарные резекции, лобэктомии, право- и левосторонние гемигепатэктомии) строго учитывают внутриорганную структуру и предварительно перевязывают элементы глиссоновой ножки и печеночные вены. При атипичных — шов накладывают параллельно междолевой щели, отступая 1,0–1,5 см от удаляемого участка.
Органосохраняющие операции на желчном пузыре
Холецистотомия подразумевает вскрытие просвета, извлечение конкрементов и глухое ушивание стенки. Выполняется крайне редко, обычно при случайной находке калькулезного холецистита во время другой операции, и требует абсолютно свободной проходимости всех желчных путей.
Холецистостомия (Cholecystostomia) — создание наружного свища. Показана ослабленным больным с острым холециститом (когда высок риск радикальной операции) или при наличии плотного инфильтрата, а также при неустранимой механической желтухе. Существуют два вида дренирования: «вплотную» (дно подшивают к брюшной стенке) и «на протяжении» (в просвет вводят трубку, пространство отграничивают тампонами).
Пациента укладывают на спину с валиком под XII ребром. Доступ — косой разрез в правом подреберье. Дно пузыря выводят, накладывают широкий серо-серозный кисетный шов шелком, пунктируют толстой иглой и вскрывают просвет. После удаления камней вводят дренажную трубку, затягивают первый кисет и погружают его вторым.
Важнейший этап — марсупиализация. Отступя 0,5 см от второго кисета, серозную оболочку подшивают узловыми швами сначала к брюшине, затем к апоневрозу. Категорически запрещено фиксировать стенку к коже, иначе сформируется постоянный губовидный свищ. Если общий желчный проток проходим, после извлечения дренажа свищ закрывается самостоятельно.
Холецистэктомия и билиодигестивные анастомозы
Холецистэктомия (Cholecystectomia) — полное удаление желчного пузыря. Показана при хроническом рецидивирующем холецистите, деструктивных формах (флегмона, гангрена, прободение) и раке.
Выделяют два технических приема:
- От дна: технически более простой вариант.
- От шейки (ретроградно): сложнее в исполнении, так как требует аккуратного выделения структур. Хирург рассекает передний листок печеночно-двенадцатиперстной связки, визуализирует общий печеночный и общий желчный протоки, правую ветвь собственной печеночной артерии. Пузырный проток и артерия перевязываются и пересекаются, после чего пузырь тупо выделяется из ложа. Этот метод надежно предотвращает смещение конкрементов в общий желчный проток.
В случаях неоперабельного рака головки поджелудочной железы накладывают паллиативные билиодигестивные анастомозы:
- Холецистоеюностомия: соединение с тощей кишкой (петлю проводят позадиободочно). Обязательно дополняется межкишечным соустьем (энтероэнтероанастомозом) или использованием изолированной V-образной петли для защиты от заброса кишечного содержимого.
- Холецистодуоденостомия: соединение с двенадцатиперстной кишкой с помощью двухэтажного шва (внутренний — кетгутовый, наружный — шелковый).
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие виды гемостатических печеночных швов существуют?
Существуют следующие виды гемостатических печеночных швов:
- Шов Кузнецова — Пенского — наложение двойного П-образного шва тупой иглой через всю толщину ткани с завязыванием нитей на верхней и нижней поверхностях печени.
- Шов Оппеля — альтернативный вариант узлового или матрацного шва с захватом ткани.
- Матрацные швы — простые и надежные швы, при которых часто прошивают через сальник на ножке для предотвращения прорезывания нитей.
Какие анатомические структуры необходимо выделить в печеночно-двенадцатиперстной связке при холецистэктомии от шейки?
При холецистэктомии от шейки в печеночно-двенадцатиперстной связке необходимо выделить следующие анатомические структуры:
- Общий печеночный проток (ductus hepaticus communis) — визуализируется после рассечения переднего листка связки.
- Общий желчный проток (ductus choledochus) — выделяется для нахождения места впадения в него пузырного протока.
- Правая ветвь собственной печеночной артерии (r. dexter a. hepaticae propriae) — визуализируется для безопасной работы.
- Пузырная артерия (a. cystica) — выделяется выше места впадения пузырного протока для последующего лигирования.
- Пузырный проток (ductus cysticus) — выделяется до удаления пузыря для перевязки и пересечения.
Какие существуют оперативные доступы к печени и желчным путям?
К желчным путям применяются следующие открытые оперативные доступы:
- Косые разрезы в правом подреберье — параллельно реберной дуге, по Федорову или по Кохеру.
- Верхнесрединный доступ.
- Двухподреберный доступ.
Также применяются малоинвазивные методы: пункция желчного пузыря под лапароскопическим контролем и чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей под контролем УЗИ.
Какие виды паллиативных билиодигестивных анастомозов применяются в хирургии?
В хирургии применяются следующие билиодигестивные анастомозы:
- Холецистоеюностомия — соединение желчного пузыря с тощей кишкой. Петлю кишки проводят позадиободочно; обязательно накладывают дополнительный межкишечный энтероэнтероанастомоз для предотвращения заброса содержимого в желчный пузырь.
- Холецистодуоденостомия — соединение желчного пузыря с двенадцатиперстной кишкой, накладываемое двухэтажным швом.
- Гепатодуоденоанастомоз — упоминается как пример обходного анастомоза.
- Гепатикоэнтероанастомоз — формирование анастомоза с использованием «длинной» петли кишки, проведённой впередибрюшинно.
Для запоминания слоев фиксации при холецистостомии используйте правило «БА»: Брюшина, затем Апоневроз. Кожу исключаем, чтобы не получить губовидный свищ.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем разница между типичной и атипичной резекцией печени?
Типичная резекция выполняется строго по анатомическим границам с предварительной перевязкой сосудов глиссоновой ножки и вен. Атипичная (клиновидная, краевая) делается без учета сегментарного строения, ориентируясь на внутриорганную архитектонику и локализацию очага.
Почему холецистэктомия от шейки считается более безопасной для протоков?
При выделении от шейки в первую очередь перевязывается пузырный проток. Это исключает риск выдавливания камней из пузыря в общий желчный проток во время хирургических манипуляций.
Зачем нужен дополнительный межкишечный анастомоз при холецистоеюностомии?
Он необходим для предотвращения рефлюкса (заброса) содержимого тощей кишки в желчный пузырь и желчные пути, что может привести к тяжелым инфекционным осложнениям.
Что ещё разобрать по теме
- Топографическая анатомия печеночно-двенадцатиперстной связки
- Техника наложения гемостатического шва Кузнецова — Пенского
- Особенности формирования изолированной V-образной петли кишки
- Хирургическая анатомия глиссоновой ножки и печеночных вен
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Операции на печени и желчных путях» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на органах брюшной полости»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.