Ушивание повреждений стенки
При обнаружении ран на тонкой кишке хирургическая тактика зависит от размера дефекта. Операцию обычно выполняют через срединную лапаротомию.
- Точечные (колотые) раны: закрывают одним кисетным серозно-мышечным швом. В момент затягивания нити края дефекта аккуратно погружают внутрь просвета с помощью анатомического пинцета.
- Резаные раны (длиной несколько сантиметров): требуют наложения классического двухрядного шва. Сначала формируют внутренний ряд — нитью из кетгута прошивают все слои стенки, используя вворачивающий шов Шмидена. Затем накладывают наружный ряд, состоящий из узловых серозно-мышечных швов (применяется шелк).
Главное правило при закрытии продольных дефектов — их необходимо переводить в поперечное направление. Это важнейшая мера профилактики послеоперационного сужения (стеноза) кишечной трубки. Завершают вмешательство тщательным осушением брюшной полости, после чего рану брюшной стенки зашивают наглухо.
Формирование кишечных свищей (энтеростомия)
Создание искусственного свища преследует две основные цели: обеспечение питания пациента или отведение кишечного содержимого.
- Еюностомия (по Витцелю): накладывается на тощую кишку, отступив 40–50 см от flexura duodenojejunalis. Показана при невозможности гастростомии (например, из-за распространенного рака или химического ожога желудка). В ходе вмешательства между приводящим и отводящим коленами формируют межкишечное соустье по Брауну. Питательную трубку укладывают на отводящую петлю, погружают узловыми шелковыми швами в серозный канал, а ее конец через небольшой разрез вводят в просвет дистальнее анастомоза. Отверстие герметизируют кисетным и узловыми швами, трубку фиксируют кетгутом от выскальзывания и выводят наружу через отдельный прокол. Кишку обязательно подшивают к париетальной брюшине.
- Илеостомия: выведение петли подвздошной кишки для декомпрессии. Через правосторонний разрез кишку извлекают наружу, париетальную брюшину фиксируют к краям кожной раны. Стенку кишки вскрывают, а ее края подшивают к коже, формируя губовидный свищ. Впоследствии такой свищ устраняют в ходе повторной операции.
Резекция с наложением анастомоза
Удаление фрагмента кишки показано при опухолях, множественных ранениях или некрозе (на фоне ущемленной грыжи, острой непроходимости или тромбоза мезентериальных артерий). Операция проходит под эндотрахеальным наркозом. После мобилизации брыжейки (параллельно кишке или клиновидно) хирурги формируют соустье.
Анастомоз «конец в конец» Для сохранения адекватного кровоснабжения противобрыжеечного края и расширения просвета, жесткие зажимы накладывают косо — под углом 45°. Мягкие жомы размещают, отступя 1,0–1,5 см кнаружи от линии резекции. Кишку отсекают параллельно жестким зажимам, после чего концы сближают и сшивают:
- Задняя стенка: наружный ряд (узловые серозно-мышечные с акцентом на брыжеечный край), затем снимают мягкие зажимы и накладывают внутренний ряд (непрерывный обвивной кетгутовый).
- Передняя стенка: внутренний ряд (шов Шмидена той же нитью), затем наружный (узловые шелковые).
Отверстие в брыжейке ушивают отдельными шелковыми швами.
Анастомоз «бок в бок» В этом случае жесткие зажимы накладывают поперечно. Концы наглухо закрывают по способу Дуайена (перевязка кетгутом, кисетный шов в 1,5 см от перевязки, погружение культи, серозно-мышечные швы). Культи прикладывают друг к другу изоперистальтически, избегая перекручивания.
Формируют соустье: первый ряд швов (задняя стенка) накладывают на протяжении 8 см с шагом 0,5 см. Просвет вскрывают, отступив 0,5 см от линии шва и 0,75 см от свободного края (длина разреза не доходит 1 см до краев шва). Внутренний ряд швов накладывают кетгутом (задние губы — непрерывным, передние — швом Шмидена), наружный — шелком. Слепые концы обязательно фиксируют к стенке кишки для предотвращения их инвагинации.
Важный нюанс: перед наложением чистого второго ряда серозно-мышечных швов хирургические инструменты необходимо сменить или удалить, а руки обработать антисептиком.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Для чего формируют межкишечное соустье по Брауну при еюностомии по Витцелю?
Межкишечное соустье по Брауну формируют для предупреждения развития «порочного круга». При еюностомии по Витцелю его накладывают между приводящим и отводящим коленами петли тощей кишки.
Как проводится игла через слои стенки при наложении шва Шмидена?
При наложении шва Шмидена игла с нитью проводится через все слои стенки кишки строго в одном направлении — изнутри кнаружи. Прокол осуществляется последовательно от слизистой оболочки к серозной на одном крае, а затем от слизистой к серозной на другом крае. Этот непрерывный вворачивающий скорняжный шов обеспечивает надежное соприкосновение краев: при затягивании нити стенки вворачиваются внутрь просвета, плотно соприкасаясь своими серозными поверхностями.
Какие существуют способы перевязки сосудов брыжейки при ее мобилизации?
При мобилизации кишки брыжейку отделяют двумя способами:
- Параллельно кишке — на уровне прямых артерий.
- Клиновидно — ближе к корню брыжейки, с предварительной перевязкой сосудов.
Клиновидный способ применяют при обширных резекциях или опухолях.
В каких случаях предпочтительнее накладывать анастомоз «бок в бок», а не «конец в конец»?
Анастомоз «бок в бок» применяют, когда нужно избежать сужения соустья: его ширина не ограничена диаметром кишок и регулируется свободно. При хирургическом лечении болезни Крона на тонкой кишке предпочтительно наложение аппаратного анастомоза по типу «бок-в-бок», так как эта методика уменьшает вероятность несостоятельности анастомоза и последующего развития стриктуры. При таком анастомозе культи закрывают наглухо, петли располагают изоперистальтически и соединяют боковыми поверхностями.
Для запоминания слоев классического двухрядного шва: «Внутри — всё (прошиваются все слои) и рассасывается (кетгут), снаружи — только мышцы и сероза (серозно-мышечный) и держит крепко (шелк)».
Вопросы с занятий и экзамена
Почему продольную рану кишки зашивают в поперечном направлении?
Это необходимо для строгой профилактики стеноза. Если ушить рану продольно, просвет кишечной трубки в этом месте значительно сузится, что может привести к непроходимости.
Зачем при резекции «конец в конец» кишку пересекают под углом 45 градусов?
Косой срез позволяет удалить больше тканей на противобрыжеечном крае, где кровоснабжение объективно хуже. Кроме того, это механически увеличивает диаметр формируемого анастомоза.
В чем суть обработки культи по способу Дуайена?
Кишку перевязывают кетгутовой лигатурой, отсекают, а затем погружают образовавшуюся культю внутрь просвета с помощью кисетного шва. Поверх него обязательно накладывают дополнительные серозно-мышечные швы.
Для чего накладывают еюностому и илеостому?
Еюностомия (свищ на тощей кишке) нужна для искусственного энтерального питания пациента, а илеостомия (на подвздошной кишке) — для отведения кишечного содержимого наружу.
Что ещё разобрать по теме
- Техника формирования межкишечного анастомоза по Брауну
- Особенности мобилизации брыжейки (клиновидная и параллельная)
- Техника выполнения вворачивающего шва Шмидена
- Топографическая анатомия flexura duodenojejunalis
- Этапы формирования губовидного свища при илеостомии
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Операции на тонкой кишке» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на органах брюшной полости»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.