Структура опухолей и эпидемиология
Среди всех новообразований дыхательной системы подавляющее большинство приходится именно на рак легкого (от 90 до 95%). Значительно реже встречаются карциноиды (около 5%) и опухоли мезенхимального происхождения (от 2 до 5%).
В мировой статистике заболеваемость превышает 1 миллион новых случаев ежегодно, что составляет более 10% от всех вновь выявленных злокачественных опухолей. Географически заболевание распределено неравномерно: около 58% всех клинических случаев регистрируется в развитых странах.
Особого внимания заслуживает статистика по Европе, где данная патология уверенно занимает первое место как по уровню заболеваемости, так и по показателям смертности. В гендерном разрезе картина следующая:
- Мужчины: рак легкого составляет 21% от всех диагностируемых опухолей и обуславливает 29% смертности (в целом на него приходится около 30% всех смертей от онкологии у мужчин).
- Женщины: доля в структуре опухолей составляет 5%, а смертность — 9%. Важно отметить пугающую динамику: за последние двадцать лет заболеваемость и смертность среди женщин значительно выросли. На сегодняшний день показатели смертности от этой патологии у женщин уже превысили таковые при раке молочной железы.
Терминология, прогноз и социальная значимость
В специализированной медицинской литературе часто применяется синоним «бронхогенная карцинома» (или бронхогенный рак). Этот термин не случаен: он четко указывает на гистогенез новообразования, подчеркивая его происхождение из эпителиальной выстилки бронхов и бронхиол.
Социальная значимость проблемы колоссальна. Это самая распространенная злокачественная опухоль и основная причина смерти от онкологических заболеваний в индустриально развитых государствах.
Прогноз для пациентов остается крайне неблагоприятным, из-за чего рак легкого считается наиболее фатальной злокачественной опухолью. Главная проблема заключается в поздней диагностике: в 75% случаев заболевание выявляется на запущенных стадиях, когда проведение радикального хирургического лечения уже невозможно. Как следствие, показатели выживаемости остаются чрезвычайно низкими, и даже применение комплексной современной терапии не способно кардинально изменить ситуацию.
Условия развития и факторы риска
Процесс малигнизации (озлокачествления) подтвержден как в экспериментальных условиях, так и в клинической практике. Однако для его запуска и концентрации канцерогенных веществ требуются специфические фоновые условия.
Ключевыми факторами, способствующими развитию опухоли, являются хроническое воспаление и пневмосклероз. Механизм их действия заключается в том, что в поврежденных тканях происходит нарушение иммунологического контроля за мутировавшими клетками, а также сбой нормальных межклеточных регуляторных взаимодействий.
Наибольшее клиническое значение в качестве предраковых состояний имеют:
- Декомпенсированное хроническое воспаление и участки пневмосклероза, формирующиеся при туберкулезе.
- Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА).
- Рубцовые изменения легочной ткани, оставшиеся после перенесенного инфаркта легкого.
- Хроническое воспаление, локализованное вокруг инородных тел (в патологической анатомии это состояние часто называют «рак в рубце»).
Морфогенез и молекулярные основы
Патогенез опухоли представляет собой сложную цепь морфологических изменений. В очагах хронического воспаления и зонах пневмосклероза первично возникают фокусы пролиферации эпителия бронхов, бронхиол и альвеол. Клеточный состав этих очагов весьма разнообразен: в них обнаруживаются базальные, реснитчатые и слизистые клетки, а также клетки Клара и альвеоциты II порядка.
При дальнейшем прогрессировании патологического процесса развиваются следующие изменения:
- Метаплазия и дисплазия бронхиального и бронхиолярного эпителия.
- Формирование очагов аденоматоза, сопровождающихся выраженной атипией эпителиальных клеток.
- Атипическая гиперплазия эпителия, которая локализуется в специфических овальных и щелевидных структурах внутри зон пневмосклероза.
Описанные изменения имеют критическое значение для развития рака из мелких бронхов и бронхиол. При этом в научной среде остаются спорные моменты, в частности, активно дискутируется возможность возникновения рака непосредственно из трансформированных альвеоцитов II типа. Важно помнить, что возможен и вариант развития карциномы de novo — то есть без каких-либо предшествующих предраковых изменений.
Молекулярные основы патогенеза определяются сложной совокупностью морфологических и молекулярно-генетических особенностей. Ключевыми аспектами здесь выступают патология процессов апоптоза и определение специфических биомолекулярных и гистогенетических маркеров, к которым относятся различные гены, белки и гормоны.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие гистологические типы рака легкого выделяют согласно международной классификации?
Согласно гистологической классификации ВОЗ (2004), выделяют восемь групп:
- Плоскоклеточная карцинома — сосочковая, светлоклеточная, мелкоклеточная и базалоидная.
- Мелкоклеточная карцинома — комбинированная карцинома.
- Аденокарцинома — смешанный подтип, ацинарная, папиллярная, бронхиолоальвеолярная (немуцинозная, муцинозная, смешанная), солидная аденокарцинома с продукцией муцина.
- Железистоплоскоклеточная карцинома.
- Саркоматоидная карцинома — плеоморфная, веретеноклеточная, гигантоклеточная, карциносаркома, бластома.
- Карциноидные опухоли — типичный и атипичный карциноиды.
- Опухоли слюнных желез — мукоэпидермоидная, аденоидно-кистозная, эпителиально-миоэпителиальная карцинома.
- Предраковые (прединвазивные) изменения — плоскоклеточная карцинома in situ, атипическая аденоматозная гиперплазия, диффузная идиопатическая нейроэндокринная гиперплазия.
На какие виды делится рак легкого в зависимости от локализации по отношению к бронхиальному дереву?
В зависимости от локализации выделяют три клинико-анатомических вида рака легкого:
- Центральный (прикорневой) рак — исходит из эпителия крупных бронхов: главных, долевых, сегментарных и субсегментарных.
- Периферический рак — исходит из эпителия более мелких бронхов, бронхиол и, возможно, альвеол.
- Массивный (смешанный) рак — поздняя стадия развития центрального или периферического рака, когда опухоль достигает больших размеров и первоначальную локализацию установить невозможно.
Какие макроскопические формы роста характерны для центрального рака легкого?
Для центрального (прикорневого) рака легкого характерны следующие макроскопические формы:
- Полипозная.
- Узловатая.
- Разветвленная.
- Узловато-разветвленная.
По характеру роста выделяют экзофитный (эндобронхиальный), эндофитный (экзобронхиальный, перибронхиальный), разветвленный и смешанный рост.
Какие конкретные гены и мутации выступают основными молекулярно-генетическими маркерами рака легкого?
Основными молекулярно-генетическими маркерами немелкоклеточного рака легкого выступают драйверные мутации и маркеры иммунного ответа.
- Мутации генов — активирующие мутации в генах EGFR (18–21 экзоны) и BRAF.
- Транслокации генов — перестройки (транслокации) генов ALK и ROS1.
- Иммуногистохимические маркеры — экспрессия белка PD-L1 на опухолевых клетках.
Данные маркеры определяются для выбора тактики таргетной и иммунотерапии, особенно при неоперабельном неплоскоклеточном раке.
Каковы основные пути и типичные органы-мишени гематогенного метастазирования рака легкого?
Гематогенное метастазирование рака легкого происходит преимущественно на поздних стадиях заболевания. Типичными органами-мишенями для гематогенных метастазов являются:
- Печень
- Кости
- Надпочечники
- Головной мозг
Этот путь распространения особенно характерен для периферического рака легкого, и именно отдаленные метастазы часто становятся причиной смерти пациентов.
В какие группы лимфатических узлов происходит регионарное лимфогенное метастазирование при раке легкого?
Лимфогенное метастазирование рака легкого преимущественно происходит на начальных стадиях. Первые метастазы возникают в регионарных лимфатических узлах; при прикорневом раке — в перибронхиальных и бифуркационных узлах. На поздних стадиях поражаются паратрахеальные, медиастинальные и шейные лимфатические узлы.
Для запоминания главных фоновых процессов (предраковых состояний) используйте аббревиатуру ТИРИ: Туберкулез (пневмосклероз), ИФА (идиопатический фиброзирующий альвеолит), Рубцы (после инфаркта легкого), Инородные тела (воспаление вокруг них — «рак в рубце»).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему рак легкого часто называют бронхогенной карциномой?
Этот термин подчеркивает гистогенез опухоли — она берет свое начало из эпителиальной выстилки бронхов и бронхиол.
Всегда ли раку легкого предшествуют предраковые изменения?
Нет, не всегда. Несмотря на то что опухоль часто развивается на фоне дисплазии и метаплазии в очагах пневмосклероза, доказана возможность ее возникновения de novo — без предшествующего фона.
Каков прогноз при раке легкого и с чем он связан?
Прогноз крайне неблагоприятный. Это связано с тем, что около 75% случаев диагностируются на поздних стадиях, когда хирургическое лечение уже не применимо, а консервативная терапия малоэффективна.
В чем заключается механизм действия фоновых заболеваний при раке легкого?
При хроническом воспалении и пневмосклерозе происходит нарушение иммунологического контроля за мутировавшими клетками и сбой межклеточных регуляторных взаимодействий, что способствует малигнизации.
Что ещё разобрать по теме
- Гистологическая классификация рака легкого (плоскоклеточный, аденокарцинома, мелкоклеточный и др.)
- Особенности метастазирования бронхогенной карциномы
- Патология апоптоза при злокачественных новообразованиях легких
- Биомолекулярные и гистогенетические маркеры рака легкого (гены, белки, гормоны)
- Дифференциальная диагностика с карциноидами и мезенхимальными опухолями
Разберите тему целиком в курсе «Патанатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Рак легкого» и ещё 4 414 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 153 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Болезни легких»
Бесплатные видеоуроки: патанатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.