Базовые принципы и показания к артроцентезу
Любое хирургическое вмешательство на суставных полостях преследует одну из четырех ключевых целей, которые определяют тактику врача.
- Диагностика: получение синовиальной жидкости для выяснения характера содержимого (например, выявление гноя, крови или серозного выпота).
- Эвакуация выпота: лечебное удаление скопившейся патологической жидкости, которая растягивает капсулу, сдавливает окружающие ткани и вызывает выраженный болевой синдром.
- Медикаментозная терапия: локальное введение лекарственных препаратов непосредственно в патологический очаг (внутрисуставные инъекции).
- Эндоскопия: артроцентез является обязательным начальным этапом для введения оптических и хирургических инструментов при проведении артроскопии.
Оптимальным местом для введения пункционной иглы традиционно считается разгибательная поверхность сочленения. Именно в этих зонах проходит наименьшее количество крупных кровеносных сосудов и нервных стволов, что сводит к минимуму риск тяжелых ятрогенных осложнений. Перед началом самой процедуры в обязательном порядке выполняется полноценная местная анестезия мягких тканей.
Техника безопасности: «сломанный» раневой канал
Важнейшим техническим приемом при проколе суставной капсулы является предварительное смещение кожного покрова. Хирург пальцем свободной руки сдвигает кожу над выбранной точкой пункции в сторону, и только удерживая ее в таком положении, осуществляет вкол иглы.
Какова анатомическая и хирургическая цель этого обязательного действия? После извлечения металлического инструмента смещенная кожа возвращается в свое естественное, анатомически правильное исходное положение. В результате этого прямолинейный раневой канал искусственно деформируется — он «ломается» и теряет свою прямолинейность. Слои мягких тканей перекрывают друг друга, создавая надежный физический барьер, который эффективно предотвращает прямое попадание возбудителей инфекции из внешней среды по ходу прокола прямо в стерильную полость сустава.
Топография доступов к плечевому суставу
При манипуляциях на плечевом сочленении пациент должен находиться в положении сидя либо лежать на здоровом боку. В оперативной хирургии выделяют три основных доступа, каждый из которых требует точного знания костных ориентиров.
- Передний доступ. В качестве главного визуального и пальпаторного ориентира выступает клювовидный отросток лопатки. Его можно прощупать в подключичной ямке примерно на 3 сантиметра книзу от акромиального конца ключицы. Игла вводится строго под клювовидный отросток. Направление продвижения инструмента — кзади, при этом игла должна пройти в щель между самим отростком и головкой плечевой кости. Оптимальная глубина погружения обычно составляет от 3 до 4 сантиметров.
- Наружный (латеральный) доступ. Здесь хирурги ориентируются на наиболее выпуклую часть акромиона. Вкол осуществляется непосредственно книзу от вершины акромиона. Игла проходит сквозь толщу дельтовидной мышцы, а направление движения строго выдерживается во фронтальной плоскости.
- Задний доступ. Точкой входа служит характерное углубление («ямка»), которое формируется между акромионом и задним краем дельтовидной мышцы. Вкол производят книзу от акромиона, направляя иглу строго перпендикулярно поверхности кожи. В этом случае для достижения капсулы глубина проникновения увеличивается и достигает 4–5 сантиметров.
Особенности пункции локтевого сустава
Доступ к полости локтевого сочленения также имеет свои строгие топографические особенности, продиктованные расположением сосудисто-нервных образований локтевой ямки.
Согласно классической хирургической методике, пункция локтевого сустава выполняется с латеральной (наружной) стороны. Для безопасного введения иглы используется важнейший проекционный анатомический ориентир — треугольник Гютера. Выбор именно этой латеральной зоны обусловлен тем, что она позволяет безопасно миновать сосудисто-нервные пучки, проходящие преимущественно по сгибательной (передней и медиальной) поверхности предплечья и плеча, и обеспечить кратчайший бескровный путь к синовиальной полости для удаления выпота или введения медикаментов.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие костные выступы образуют треугольник Гютера?
Треугольник Гютера образован тремя костными выступами локтевой области:
- Epicondylus medialis — медиальный надмыщелок плечевой кости;
- Epicondylus lateralis — латеральный надмыщелок плечевой кости;
- Olecranon — верхушка локтевого отростка локтевой кости.
При сгибании предплечья эти точки образуют треугольник, а при разгибании выстраиваются в одну линию — линию Гютера. При внутрисуставных переломах мыщелков плечевой кости треугольник Гютера становится асимметричным.
Какие магистральные сосуды и нервы проходят по сгибательной поверхности локтевого сустава?
На уровне локтевого сустава в составе сосудисто-нервных образований указаны:
- A. et vv. brachiales — плечевая артерия и вены;
- N. medianus — срединный нерв;
- N. ulnaris et a. collateralis ulnaris superior — локтевой нерв и верхняя локтевая коллатеральная артерия;
- N. radialis — лучевой нерв.
В передней локтевой области клинически важна пальпация плечевой артерии.
Какие синовиальные сумки плечевого сустава имеют сообщение с его полостью?
С полостью плечевого сустава прямо подтверждено сообщение подлопаточной сумки:
- Bursa subtendinea m. subscapularis / bursa synovialis subscapularis — наиболее постоянная сумка, которая постоянно сообщается с полостью капсулы плечевого сустава и рассматривается как внесуставное выпячивание синовиальной оболочки.
Подклювовидная сумка (bursa subcoracoidea / bursa m. coracobrachialis) лежит поверхностнее подлопаточной сумки и часто с ней сливается; прямое сообщение этой сумки с полостью сустава в источниках не указано.
Запомни правило безопасного прокола: «Сдвинул кожу — сломал канал». Если не сместить кожу перед вколом, инфекция по прямому следу от иглы легко попадет внутрь сустава.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему пункцию суставов предпочтительно выполнять со стороны разгибательной поверхности?
На разгибательной поверхности суставов верхней конечности располагается значительно меньше крупных магистральных сосудов и нервов. Это делает оперативный доступ более безопасным и существенно снижает риск случайных ятрогенных повреждений в ходе прокола.
Зачем хирург сдвигает кожу перед вколом иглы?
Смещение кожи необходимо для создания так называемого «сломанного» раневого канала. Когда после завершения процедуры кожа возвращается на свое исходное место, отверстия в разных слоях тканей перестают совпадать, что блокирует прямой путь для проникновения инфекции в стерильную суставную полость.
Как определить точку вкола для переднего доступа к плечевому суставу?
Точка входа находится под клювовидным отростком лопатки, который пальпируется в подключичной ямке на 3 см ниже акромиального конца ключицы. Игла направляется кзади на глубину 3–4 сантиметра.
Какова глубина введения иглы при заднем доступе к плечевому суставу?
При заднем доступе, когда игла вводится перпендикулярно через ямку, образованную акромионом и задним краем дельтовидной мышцы, глубина погружения обычно составляет от 4 до 5 сантиметров.
Что ещё разобрать по теме
- Топографическая анатомия клювовидного отростка лопатки и акромиона.
- Треугольник Гютера: анатомические границы и клиническое значение в ортопедии.
- Техника выполнения и выбор препаратов для местной анестезии перед артроцентезом.
- Топография сосудисто-нервных пучков сгибательной поверхности верхней конечности.
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Пункция суставов верхней конечности» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Верхняя конечность»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.