Панариции пальцев
Острое гнойное воспаление тканей пальца называется панарицием (panaricium). Классификация В.К. Гостищева включает 12 форм, которые зависят от глубины проникновения инфекции.
К поверхностным формам и поражениям ногтевого аппарата относят:
- Подногтевой панариций (panaricium subunguale) — скопление гноя под пластинкой ногтя.
- Паронихия (paronychia) — воспалительный процесс в околоногтевом валике. Может осложняться прорывом гноя под ноготь (краевым или более глубоким).
Глубокие формы затрагивают клетчатку, сухожилия и кости:
- Подкожный панариций (panaricium subcutaneum) — может локализоваться на ногтевой, средней или основной фалангах.
- Сухожильный панариций (panaricium tendinosum) — гнойный тендовагинит сгибателей.
- Суставной (panaricium articulare) и костно-суставной панариций — поражение межфаланговых суставов и суставных концов фаланг.
- Костный панариций (panaricium osseum) — остеомиелит фаланги.
- Пандактилит (pandactylitis) — гнойное расплавление абсолютно всех тканей пальца.
Хирургическое лечение поражений ногтя
При паронихии применяется операция Канавела. Делают поперечный разрез кожной складки (эпонихия) и два параллельных разреза в проксимальном направлении. Образованный П-образный лоскут отворачивают проксимально, после чего иссекают отслоенный гноем край (корень) ногтя.
При подногтевом панариции (нагноение гематомы) производят трепанацию — высверливание фрезой или послойное иссечение скальпелем отверстия в ногтевой пластинке для оттока гноя.
Если причиной стала заноза, проникшая под свободный край, выполняют клиновидное иссечение. Участок ногтя, закрывающий гнойник и занозу, иссекают в виде клина, одномоментно удаляя инородное тело.
Гнойные тендовагиниты и тендобурситы
Доступы при воспалении сухожильных влагалищ II, III и IV пальцев выполняют на боковых поверхностях основной и средней фаланг, кпереди от кости. Синовиальные влагалища вскрывают, ориентируясь на блестящие сухожилия.
Запретные зоны для разрезов: кожные ладонные межфаланговые складки. Под ними находятся круговые связки костно-фиброзных каналов. Их повреждение приводит к вывихиванию сухожилия сгибателя из раны, его высыханию и потере функции пальца.
Дренаж через боковые разрезы проводят строго кпереди от сухожилия. Проведение позади сухожилия повреждает его брыжеечку, вызывая некроз. Дополнительно делают разрезы на ладони над слепыми концами синовиальных влагалищ.
Тендовагиниты I и V пальцев называют тендобурситами (лучевым и локтевым). Их особенность — необходимость вскрытия пространства Пирогова-Пароны в нижней трети предплечья, где располагаются проксимальные слепые завороты лучевой и локтевой синовиальных сумок.
Флегмоны кисти
Гнойно-воспалительные процессы на кисти делятся на кожные абсцессы (мозольный абсцесс), флегмоны тенара и гипотенара, а также подкожные и подапоневротические флегмоны ладони и тыла кисти.
- Подапоневротическая флегмона среднего фасциального ложа ладони: Вскрывается по методу Войно-Ясенецкого — Пику. Используют два продольных разреза: медиальный (кнутри от сухожилия длинного сгибателя первого пальца) и латеральный (над возвышением гипотенара). Тупым путем разрушают межмышечные перегородки. Дренажи проводят насквозь через оба разреза. После операции кисть фиксируют в полусогнутом положении на шине.
- Подкожная флегмона тыла кисти: Рассекается прямо через центр флюктуации.
- Подапоневротическая флегмона тыла кисти: Требует двух разрезов — над II и V пястными костями, так как к ним крепится собственная фасция. В оба разреза устанавливают дренажные трубки.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Где находится и чем ограничено клетчаточное пространство Пирогова-Пароны?
Клетчаточное пространство Пирогова-Пароны представляет собой глубокую часть переднего фасциального ложа предплечья, расположенную между мышцами третьего и четвертого слоев. Оно имеет следующие анатомические границы:
- Спереди — задняя (глубокая) поверхность мышц третьего слоя (m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus).
- Сзади — межкостная перепонка (membrana interossea) и m. pronator quadratus вместе со своей фасцией.
- Латерально — передняя лучевая межмышечная перегородка.
- Медиально — собственная фасция предплечья, сросшаяся с локтевой костью.
- Вверху — место прикрепления к межкостной перепонке m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus.
- Внизу — нижняя стенка отсутствует, пространство переходит непосредственно в канал запястья (canalis carpi).
Каковы анатомические границы среднего фасциального ложа ладони?
Среднее ложе ладони (Compartimentum palmaris medius) является центральным отделом кисти, который ограничен четырьмя стенками. Его анатомические границы включают:
- Передняя стенка — образована ладонным апоневрозом (aponeurosis palmaris).
- Задняя стенка — образована глубокой фасцией, покрывающей ладонные межкостные мышцы, и горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки.
- Латеральная стенка — образована вертикальной частью латеральной межмышечной перегородки.
- Медиальная стенка — образована медиальной межмышечной перегородкой.
Сухожилия сгибателей дополнительно делят это ложе на два пространства: подапоневротическое и подсухожильное.
Что такое U-образная (перекрестная) флегмона кисти и как она возникает?
Перекрестная, или U-образная, флегмона — это наиболее тяжелая форма гнойного воспаления кисти. Она возникает как следствие гнойного тендовагинита I или V пальца, когда гнойный экссудат распространяется на лучевую или локтевую синовиальную сумку. В проксимальном отделе кисти эти сумки расположены близко друг к другу, а в 10% случаев они сообщаются. При вирулентной инфекции или неадекватном лечении гной расплавляет стенки сумок и проникает из пораженной в здоровую, формируя гнойный «перекрест». Тяжелым осложнением этого процесса является прорыв гноя в глубокое клетчаточное пространство предплечья Пирогова-Парона.
Какие виды флегмон кисти выделяют в зависимости от локализации?
В зависимости от анатомического расположения гнойного очага выделяют следующие виды флегмон кисти:
- Подкожная флегмона — локализуется на ладонной поверхности.
- Ладонная надсухожильная флегмона — располагается между апоневрозом и сухожилиями (надапоневротическая).
- Подсухожильная флегмона — находится глубже сухожилий сгибателей.
- Флегмона тенара (thenar) — поражает возвышение большого пальца.
- Флегмона гипотенара (hypothenar) — поражает возвышение мизинца.
- Флегмона срединного ладонного пространства — локализуется в центральном отделе ладони.
- Межпальцевая (комиссуральная) флегмона — располагается в дистальной части ладони.
- Подкожная флегмона тыла кисти — поверхностное поражение тыльной стороны.
- Подфасциальная (подапоневротическая) флегмона тыльной поверхности кисти — глубокое поражение тыла кисти.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при гнойном тендовагините нельзя делать разрезы на ладонных межфаланговых складках?
В этих зонах расположены круговые связки, удерживающие сухожилие. Их рассечение приведет к вывихиванию сухожилия из раны, его высыханию и полной утрате функции сгибания пальца.
Как правильно провести дренаж при вскрытии синовиального влагалища на пальце?
Дренаж должен проходить строго спереди от сухожилия. Если провести его сзади, повредится брыжеечка сухожилия, питающая его, что приведет к некрозу.
Зачем при тендобурситах I и V пальцев делают разрезы на предплечье?
Синовиальные сумки I и V пальцев (лучевая и локтевая) продолжаются на предплечье, образуя слепые мешки в глубоком клетчаточном пространстве Пирогова-Пароны, которое необходимо дренировать.
В чем суть доступа Войно-Ясенецкого — Пику?
Это вскрытие глубокой флегмоны среднего ложа ладони двумя разрезами (возле тенара и гипотенара) с тупым разрушением межмышечных перегородок для сквозного дренирования.
Что ещё разобрать по теме
- Анатомия костно-фиброзных каналов пальцев и их связочного аппарата
- Строение и топография лучевой и локтевой синовиальных сумок
- Границы и содержимое клетчаточного пространства Пирогова-Пароны
- Топографическая анатомия фасциальных лож ладони (тенар, среднее ложе, гипотенар)
- Принципы шинирования и иммобилизации кисти в послеоперационном периоде
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Гнойные заболевания кисти» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Верхняя конечность»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.