Особенности слоев ладони
Кожные покровы (cutis) ладони отличаются значительной толщиной и мощно развитым роговым слоем. Главная их топографическая черта — малоподвижность. От дермы вглубь, вплоть до ладонного апоневроза, тянутся многочисленные соединительнотканные тяжи.
За счет этих фиброзных перемычек подкожная жировая клетчатка (panniculus adiposus) приобретает плотное ячеистое строение. Такое анатомическое устройство имеет важное клиническое следствие: гнойно-воспалительные процессы здесь развиваются не по плоскости (вширь), а быстро распространяются с поверхности в глубину тканей.
Поверхностная фасция (fascia superficialis) на ладони как изолированный пластинчатый слой отсутствует, так как она полностью трансформировалась в вертикальные перемычки. Собственная фасция (fascia propria) тонкой пластинкой укрывает мышцы возвышений большого пальца (тенар) и мизинца (гипотенар), а в центре ладонной впадины наглухо срастается с апоневрозом.
Ладонный апоневроз
Центральный каркас кисти формирует ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris). Он имеет форму равнобедренного треугольника. Его вершина направлена проксимально и крепится к нижнему краю удерживателя сгибателей (retinaculum mm. flexorum), куда также вплетаются пучки длинной ладонной мышцы. Основание треугольника обращено дистально, к межпальцевым промежуткам.
Апоневроз состоит из мощных продольных волокон, которые объединяются в 4 пучка, идущих к основаниям II–V пальцев. В дистальной части эти пучки скреплены поперечными волокнами — fasciculi transversi. С латеральной и медиальной сторон апоневроз четко ограничен складками тенара и гипотенара соответственно.
Синовиальные влагалища сухожилий
Сухожилия мышц-сгибателей скользят в изолированных синовиальных оболочках, границы которых критически важны для понимания путей распространения инфекции:
- Лучевое влагалище (vagina tendinis m. flexoris pollicis longi). Содержит сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Начинается слепым концом в пространстве Пирогова — Пароны на 2 см выше удерживателя сгибателей и тянется до основания дистальной фаланги I пальца.
- Общее (локтевое) влагалище (vagina communis tendinum musculorum flexorum). Укрывает сухожилия сгибателей II–V пальцев. Проксимально также берет начало в пространстве Пирогова — Пароны. Дистально оно продолжается до концевой фаланги только для мизинца (V палец). Для II–IV пальцев оболочка заканчивается на уровне середины пястных костей.
- Синовиальные влагалища пальцев (vaginae synoviales digitorum manus). Защищают сухожилия II–IV пальцев на протяжении от головок пястных костей до оснований дистальных фаланг.
Участки сухожилий II–IV пальцев в клетчатке среднего ложа синовиальной оболочкой не покрыты. В 10% случаев лучевое и локтевое влагалища сообщаются между собой проксимально, что может привести к развитию тяжелой перекрестной (V-образной) флегмоны, при которой гной с I пальца стремительно перетекает на V (и наоборот).
Сосуды, нервы и запретная зона
Кровоснабжение поверхностных слоев обеспечивает поверхностная ладонная артериальная дуга (arcus palmaris superficialis). Она проецируется на проксимальную поперечную складку ладони. Дуга образуется как анастомоз между крупным стволом локтевой артерии (a. ulnaris) и поверхностной ветвью лучевой артерии. От нее отходят общие, а затем собственные ладонные пальцевые артерии.
Под артериальной дугой залегают общие пальцевые нервы. Три из них отделяются от срединного нерва (n. medianus), обеспечивая чувствительность кожи I, II, III пальцев и лучевой поверхности IV пальца.
Исключительно важное клиническое значение имеет запретная зона Канавела (zona prohibita). Она локализуется в проксимальной трети складки тенара. В этой точке проецируется и отходит двигательная ветвь срединного нерва к коротким мышцам I пальца. Любые разрезы в этой зоне строго запрещены во избежание паралича и потери функции противопоставления большого пальца.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие мышцы входят в состав возвышения большого пальца (тенара)?
В состав возвышения большого пальца (тенара) входят мышцы:
- Короткая мышца, отводящая большой палец (m. abductor pollicis brevis).
- Мышца, противопоставляющая большой палец (m. opponens pollicis).
- Короткий сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis brevis).
- Мышца, приводящая большой палец (m. adductor pollicis).
Дополнительно в области тенара проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца (tendo m. flexor pollicis longus).
Какие сосуды формируют глубокую ладонную артериальную дугу?
Глубокую ладонную артериальную дугу (arcus palmaris profundus) формируют лучевая артерия и глубокая ладонная ветвь локтевой артерии.
- Лучевая артерия (a. radialis) — является основным стволом, который приходит в подсухожильное пространство через первый межпястный промежуток из «анатомической табакерки».
- Глубокая ладонная ветвь локтевой артерии (r. palmaris profundus a. ulnaris) — анастомозирует с лучевой артерией, тем самым замыкая дугу.
Дуга располагается в клетчатке подсухожильного пространства на уровне основания II–IV пястных костей.
Какой нерв обеспечивает чувствительность ладонной поверхности V пальца и локтевой половины IV пальца?
Чувствительность ладонной поверхности V пальца и локтевой половины IV пальца обеспечивает локтевой нерв (n. ulnaris). Иннервация осуществляется за счет его поверхностной ветви (r. superficialis n. ulnaris), которая на ладонной поверхности отдает:
- Собственный пальцевой нерв (n. digitalis proprius) — направляется к мизинцу.
- Общий пальцевой нерв (n. digitalis communis) — делится на два собственных пальцевых нерва для смежных сторон IV и V пальцев.
В совокупности локтевой нерв иннервирует на ладонной поверхности 1,5 пальца медиальной части кисти.
Чем образованы стенки клетчаточного пространства Пирогова — Пароны?
Стенки клетчаточного пространства Пароны — Пирогова образованы мышцами, фасциями и костными структурами предплечья.
- Передняя стенка — задняя (глубокая) поверхность мышц третьего слоя: длинного сгибателя большого пальца (m. flexor pollicis longus) и глубокого сгибателя пальцев (m. flexor digitorum profundus).
- Задняя стенка — межкостная перепонка (membrana interossea) и квадратный пронатор (m. pronator quadratus) вместе со своей фасцией.
- Латеральная стенка — передняя лучевая межмышечная перегородка.
- Медиальная стенка — собственная фасция предплечья, сросшаяся с локтевой костью.
- Верхняя граница — место прикрепления глубоких сгибателей к межкостной перепонке.
Нижней стенки нет, так как пространство переходит непосредственно в канал запястья (canalis carpi).
Чтобы запомнить ход синовиальных влагалищ, используют правило «крайних пальцев»: влагалища крайних пальцев (I и V) идут от предплечья до кончиков пальцев непрерывно, а средних (II, III, IV) — прерываются на ладони.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему гнойные воспаления на ладони часто уходят вглубь?
Подкожная клетчатка ладони имеет ячеистое строение из-за плотных вертикальных фиброзных перемычек. Они препятствуют распространению гноя вширь по плоскости, направляя экссудат в глубокие слои.
Чем опасна перекрестная (V-образная) флегмона?
Примерно у 10% людей синовиальные влагалища большого пальца и мизинца сообщаются в проксимальном отделе (у запястья). При инфекции одного из этих пальцев гной может быстро перекинуться на другой, поражая всю кисть.
Что такое запретная зона Канавела?
Это участок в проксимальной трети складки тенара. В ней нельзя проводить хирургические разрезы, так как здесь поверхностно проходит двигательная ветвь срединного нерва к мышцам большого пальца.
Что ещё разобрать по теме
- Клетчаточные пространства среднего ложа (подапоневротическое и подсухожильное)
- Топография глубокой ладонной артериальной дуги
- Мышцы возвышения большого пальца (тенар) и мизинца (гипотенар)
- Зоны иннервации кисти локтевым нервом
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Ладонная поверхность кисти» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Верхняя конечность»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.