Инсульт: ишемический и геморрагический — диагностика, шкала NIHSS и лечение

1. Классификация

• Ишемический инсульт (85 %) — острая окклюзия артерии с инфарктом мозга. Подтипы по TOAST: кардиоэмболический, атеротромботический, лакунарный, с редкой этиологией, неуточнённой этиологии.
• Геморрагический инсульт (15 %): внутримозговое кровоизлияние (10 %), субарахноидальное (5 %).
• Транзиторная ишемическая атака (ТИА) — неврологический дефицит < 24 ч без КТ/МРТ-признаков очага.

2. Факторы риска

• Немодифицируемые: возраст, мужской пол, наследственность.
• Модифицируемые: артериальная гипертензия (главный фактор!), фибрилляция предсердий, СД, курение, дислипидемия, ожирение, гиподинамия, алкоголь, ночные апноэ.

3. Клиническая картина

Признаки инсульта соответствуют бассейну поражённой артерии.

Каротидный бассейн (средняя мозговая артерия — СМА)

• Контралатеральный гемипарез / гемиплегия (рука страдает больше ноги).
• Гемигипестезия на противоположной стороне.
• Моторная или сенсорная афазия (доминантное полушарие).
• Гемианопсия.
• Игнорирование (neglect) при недоминантном полушарии.

Вертебро-базилярный бассейн

• Головокружение, атаксия, нистагм.
• Диплопия, дизартрия, дисфагия.
• Альтернирующие синдромы (контралатеральный парез + ипсилатеральный поражение ЧН).
• Гомонимная гемианопсия (ЗМА).

Лакунарные синдромы

• «Чистый моторный гемипарез», «чистый сенсорный», «атактический гемипарез», «дизартрия — неловкая кисть», «сенсомоторный инсульт».

4. Скрининг FAST

• Face — перекос лица при улыбке.
• Arms — не удерживает поднятые руки.
• Speech — речь нечёткая или непонятная.
• Time — время вызвать скорую.

5. Шкала NIHSS

NIH Stroke Scale — 15 пунктов: сознание, ориентация, команды, взор, поля зрения, парез лицевой мускулатуры, сила в конечностях, атаксия, чувствительность, афазия, дизартрия, игнорирование. Максимум 42 балла.

• 0 — нет инсульта.
• 1–4 — лёгкий.
• 5–15 — средний.
• 16–20 — средне-тяжёлый.
• 21–42 — тяжёлый.

NIHSS ≥ 6 + проксимальная окклюзия — кандидат на тромбэктомию.

6. Диагностика

7. Лечение ишемического инсульта

Внутривенный тромболизис

• Препарат: альтеплаза 0,9 мг/кг (макс 90 мг): 10 % болюсом, остальное инфузия 60 минут.
• Окно: до 4,5 ч от начала симптомов.
• Противопоказания: внутричерепное кровоизлияние, тяжёлая травма / хирургия за 14 дней, ЖКТ-кровотечение за 3 нед, АД > 185/110 (неуправляемое), МНО > 1,7, тромбоциты < 100 ×10⁹/л, НОАК в последние 48 ч (кроме антидотов).
• Риск: симптомное внутричерепное кровоизлияние 6 %.

Тромбэктомия

• Эндоваскулярное удаление тромба стент-ретривером.
• Окно: ≤ 6 ч стандарт; 6–24 ч при наличии mismatch по DAWN/DEFUSE-3 (выраженная пенумбра).
• Показание: проксимальная окклюзия (ВСА, M1 СМА), NIHSS ≥ 6, mRS до инсульта ≤ 1.

Общие мероприятия

• Контроль АД: при тромболизисе < 180/105; без тромболизиса допустима «пермиссивная» гипертензия до 220/110 первые 24 ч.
• Контроль гликемии: 7,8–10 ммоль/л.
• Оксигенация: SpO₂ > 94 %.
• Профилактика ТГВ: НМГ после 24 ч при отсутствии геморрагической трансформации.
• Аспирин 325 мг в первые 48 ч (кроме после тромболизиса — через 24 ч).

8. Геморрагический инсульт

Внутримозговое кровоизлияние

• Клиника быстрая: головная боль, рвота, угнетение сознания, очаговая симптоматика.
• Диагноз — КТ (очаг гиперденсный).
• Лечение: жёсткий контроль АД (целевое САД 130–140 мм рт.ст. в первые 24 ч), отмена антикоагулянтов и их реверсия, профилактика судорог при корковой локализации.
• Хирургия (эвакуация гематомы) — при мозжечковом кровоизлиянии > 3 см или нарастающей дислокации.

Субарахноидальное кровоизлияние

• «Удар грома» — внезапная сильнейшая головная боль.
• Менингеальные знаки, светобоязнь, возможны потеря сознания, очаговая симптоматика.
• КТ положительна в 98 % первые 6 ч; при отрицательной — люмбальная пункция (ксантохромия).
• Причина в 85 % — разрыв аневризмы Виллизиева круга.
• Шкала Hunt–Hess оценивает тяжесть.
• Лечение: эндоваскулярная эмболизация или клипирование аневризмы, нимодипин для профилактики вазоспазма, строгий контроль АД.

9. Вторичная профилактика

• Атеротромботический инсульт: антиагреганты (АСК 75–100 мг или клопидогрел 75 мг), статины высокой интенсивности, контроль АД и СД.
• Кардиоэмболический (ФП): антикоагуляция — НОАК предпочтительнее варфарина; оценка CHA₂DS₂-VASc и HAS-BLED.
• Каротидный стеноз > 70 % симптомный: эндартерэктомия в течение 14 дней.
• Немедикаментозные: отказ от курения, умеренная физическая активность, контроль веса, средиземноморская диета.

10. FAQ

Чем ТИА отличается от инсульта?
ТИА — полное восстановление < 24 ч без очага на МРТ-DWI. По современному определению основной критерий — отсутствие инфаркта, а не только длительность.

Можно ли одновременно тромболизис и тромбэктомию?
Да. Исследования EXTEND-IA, DAWN показали преимущество комбинированной стратегии («bridging» при окклюзии крупной артерии).

Почему нельзя агрессивно снижать АД в остром периоде?
Высокое АД поддерживает перфузию пенумбры. Резкое снижение расширяет зону инфаркта.

Когда показана декомпрессионная трепанация?
При злокачественном отёке в бассейне СМА (до 48 ч от начала), у пациентов < 60 лет; снижает летальность с 80 % до 30 %.

Как отличить ишемический от геморрагического инсульта клинически?
Достоверно — только по КТ. Клинические признаки (быстрое угнетение сознания, рвота, сильная головная боль) более характерны для кровоизлияния, но неспецифичны.

Смотрите также: Черепные нервы · Рассеянный склероз · Инфаркт миокарда · Антикоагулянты · NIHSS · CHA₂DS₂-VASc · Каталог неврологии