Содержание · 10 разделов
В двух словах. Ликвор (СМЖ) — прозрачная бесцветная жидкость, общий объём у взрослого 120–150 мл, продукция 500 мл/сут. Нормальные показатели: давление 100–180 мм H₂O, цитоз до 5 × 10⁶/л (лимфоциты), белок 0,15–0,45 г/л, глюкоза 2,5–4,4 ммоль/л (~60 % от сывороточной), хлориды 120–130 ммоль/л. Бактериальный менингит: нейтрофильный плеоцитоз, ↓↓ глюкоза, ↑↑ белок. Вирусный — лимфоцитарный плеоцитоз, норм. глюкоза. ТБ — лимфоцитарный + ↓ глюкоза + ↑ хлориды снижены. САК — ксантохромия, эритроциты.
1. Физиология ликвора
- Образуется сосудистыми сплетениями (хориоидные сплетения) желудочков.
- Общий объём 120–150 мл у взрослого, 50 мл — в желудочках, остальное — в подоболочечном пространстве.
- Продукция 0,35 мл/мин = 500 мл/сут; обновляется 3–4 раза в сутки.
- Реабсорбция через пахионовы грануляции в венозные синусы.
- Функции: механическая защита мозга, транспорт питательных веществ и метаболитов, буфер для поддержания гомеостаза ЦНС.
2. Показания к люмбальной пункции
- Подозрение на менингит, энцефалит.
- САК (при отрицательной КТ через 6 ч — ликвор).
- Рассеянный склероз (олигоклональные антитела).
- Синдром Гийена-Барре (белково-клеточная диссоциация).
- Нейролейкоз, метастазы в оболочках.
- Измерение давления (идиопатическая внутричерепная гипертензия).
- Диагностический/терапевтический парацентез (гидроцефалия нормального давления — тест на шунтирование).
3. Противопоказания
- Абсолютные: очаговые неврологические симптомы и объёмный процесс с масс-эффектом (КТ перед пункцией!), инфекция кожи в зоне пункции, нарастающее угнетение сознания с дислокационными признаками.
- Относительные: коагулопатия (тромбоциты < 50, МНО > 1,5), антикоагулянтная терапия.
4. Нормальные показатели
| Параметр | Норма (взрослые) |
|---|---|
| Цвет и прозрачность | Прозрачная, бесцветная |
| Давление | 100–180 мм H₂O в положении лёжа |
| Цитоз | 0–5 × 10⁶/л (лимфоциты 70 %, моноциты 30 %) |
| Белок | 0,15–0,45 г/л |
| Глюкоза | 2,5–4,4 ммоль/л (~60 % от сыворотки) |
| Хлориды | 120–130 ммоль/л |
| Лактат | < 2,1 ммоль/л |
| pH | 7,31–7,34 |
| IgG-индекс | < 0,7 |
У детей раннего возраста: белок выше (до 1 г/л у новорождённых), цитоз до 20 × 10⁶/л.
5. Дифференциальная диагностика по ликвору
| Показатель | Норма | Бакт. менингит | Вирусный | ТБ-менингит | САК |
|---|---|---|---|---|---|
| Цвет | Прозрачный | Мутный, жёлто-зелёный | Прозрачный/опалесцирует | Опалесцирует, «фибриновая плёнка» | Кровянистый, ксантохромия |
| Давление | 100–180 | ↑↑ | N или ↑ | ↑ | ↑↑ |
| Цитоз | < 5 | 1000–10 000, нейтрофилы > 80 % | 10–500, лимфоциты | 100–500, лимфоциты | Эритроциты; лейкоциты ~ крови |
| Белок | 0,15–0,45 | ↑↑ (> 1 г/л) | N или ↑ | ↑↑ | ↑ |
| Глюкоза | 2,5–4,4 | ↓↓ (< 2,0) | N | ↓ | N или ↓ |
| Лактат | < 2,1 | > 3,5 | N | ↑ | ↑ |
6. Клиническая интерпретация
Бактериальный менингит
- Нейтрофильный плеоцитоз > 1000 × 10⁶/л, ↓↓ глюкоза (< 40 % от сыворотки), ↑↑ белок, ↑↑ лактат.
- При подозрении — до/на фоне антибиотиков: бактериоскопия (окраска Грама), посев, ПЦР, антигены (S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae).
Вирусный менингит/энцефалит
- Лимфоцитарный плеоцитоз 50–500, норм. глюкоза, норм. или слабо ↑ белок.
- ПЦР: энтеровирусы, HSV, VZV, ЕБВ, ЦМВ.
Туберкулёзный менингит
- Подострое развитие (недели), лимфоцитарный плеоцитоз 100–500, ↓ глюкоза, ↑↑ белок, «фибриновая плёнка».
- GeneXpert MTB/RIF, посев, ADA > 10 Ед/л.
Грибковый (криптококковый) менингит
- Пациенты с иммуносупрессией (ВИЧ, трансплантация).
- Лимфоцитарный плеоцитоз, ↓ глюкоза, ↑ белок.
- Окраска тушью, криптококковый антиген в ликворе.
Субарахноидальное кровоизлияние
- КТ-негативное САК через 6–12 ч: люмбальная пункция с оценкой ксантохромии.
- 3-пробирочный тест для дифференциации от травматической примеси (истинное САК — цвет не меняется).
Рассеянный склероз
- Лёгкий лимфоцитарный плеоцитоз (до 50), норм. или слегка ↑ белок.
- Олигоклональные IgG (изоэлектрофокусировка) — > 95 % чувствительность.
- ↑ IgG-индекс (> 0,7).
Синдром Гийена-Барре
- Белково-клеточная диссоциация: ↑ белок (часто > 1 г/л), цитоз норм. или < 10.
- Появляется со 2-й недели болезни.
7. Аспекты пункции и наблюдения
- Техника: между L3–L4 или L4–L5; игла Sprotte/Pencan (атравматичная) снижает постпункционную головную боль.
- Сбор 3–4 пробирок по 2–3 мл: биохимия, цитология, микробиология, резерв.
- Постпункционная головная боль 10–30 %: постельный режим, гидратация, кофеин, при длительной — blood patch.
- Другие осложнения: инфекция, кровотечение, повреждение нерва, дислокация (при нелеченой внутричерепной гипертензии).
8. Дополнительные исследования
- Цитология: при менингиолокальных опухолях, лимфомах, лейкемии.
- Иммунологические: АТ против нейрональных антигенов (анти-NMDAR, анти-LGI1).
- 14-3-3 белок: болезнь Крейтцфельдта-Якоба.
- Тау, β-амилоид 1–42: диагностика болезни Альцгеймера.
- Хромогранин A, lactate, оксипурин — исследовательские.
9. Особенности у детей
- Новорождённые: цитоз до 20, белок до 1 г/л, глюкоза выше (2/3 от сыворотки).
- Классический показатель бактериального менингита у детей: цитоз > 1000 с нейтрофильным сдвигом, глюкоза < 2,0.
- Боязнь пункции — использовать атравматичную иглу + местную анестезию; при тяжёлом состоянии и подозрении на менингит — не задерживать АБ-терапию из-за ожидания пункции!
10. FAQ
Когда делать КТ перед пункцией?
При очаговой неврологической симптоматике, угнетении сознания, недавней ЧМТ, судорогах, иммуносупрессии. У остальных пациентов с подозрением на менингит — пункция без задержки.
Можно ли пунктировать при тромбоцитопении?
При тромбоцитах < 50 × 10⁹/л — повышенный риск спинальной гематомы. По возможности предварительная трансфузия. При МНО > 1,5 — коррекция СЗП.
Чем отличается ксантохромия от травматической примеси?
Ксантохромия — желтоватый цвет надосадочной жидкости после центрифугирования, появляется через 6 ч от САК; травматическая примесь — чистый супернатант, эритроциты уменьшаются по пробиркам.
Зачем измеряют давление ликвора?
Повышение > 250 мм H₂O — внутричерепная гипертензия (опухоли, IIH, менингит). Снижение редко — ликворея, спонтанная внутричерепная гипотензия.
Что даёт соотношение глюкоза-ликвор / глюкоза-сыворотка?
Более точный показатель. Норма > 0,6; бактериальный менингит < 0,4; ТБ и грибковые — снижены; вирусный — норма.
Смотрите также: Менингит · Инсульт (и САК) · Рассеянный склероз · Туберкулёз · Каталог неврологии