Менингит: бактериальный и вирусный — клиника, ликвор, эмпирическая терапия

1. Этиология

Бактериальный

• Взрослые 16–50 лет: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis.
• > 50 лет и иммунокомпрометированные: + Listeria monocytogenes.
• Дети 2 мес – 16 лет: S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae b (при отсутствии вакцинации).
• Новорождённые (< 1 мес): Streptococcus agalactiae (группа B), E. coli, L. monocytogenes.
• После нейрохирургии/ЧМТ: S. aureus, S. epidermidis, грам(–) бактерии (P. aeruginosa).

Вирусный

• Энтеровирусы (коксаки, ECHO) — 80 %.
• HSV-2 (менингит), HSV-1 (энцефалит).
• VZV, ВПГ, ЦМВ, ЕБВ, ВИЧ (острый), эпидемический паротит, клещевой энцефалит.

Прочие

• ТБ-менингит: Mycobacterium tuberculosis.
• Криптококковый: Cryptococcus neoformans (ВИЧ, иммуносупрессия).
• Боррелиоз, сифилис, амёбный менингоэнцефалит.

2. Клиника

• Классическая триада (лихорадка + ригидность + нарушение сознания) — < 50 % случаев.
• ≥ 2 из 4 симптомов (+ головная боль) — 95 % бактериального менингита.
• Менингеальные знаки: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского.
• Петехиальная/геморрагическая сыпь — менингококцемия (срочно!).
• Очаговые симптомы, судороги, нарушение сознания — плохой прогностический признак.
• У новорождённых: апатия, отказ от пищи, рвота, выбухающий родничок, судороги.
• У пожилых: меньше менингеальных знаков, больше спутанности.

3. Обследование

• Гемокультура — до начала АБ (не задерживать АБТ!).
• Люмбальная пункция: ликвор для биохимии, цитологии, микробиологии, ПЦР.
• Измерение давления ликвора (повышено при бактериальном).
• КТ перед ЛП при: нарушении сознания, очаговой симптоматике, судорогах, иммуносупрессии, недавней ЧМТ.
• Лабораторно: ОАК, биохимия, С-реактивный белок, прокальцитонин, коагулограмма.
• ПЦР ликвора (HSV, VZV, энтеровирусы) — высокая чувствительность.
• Латекс-агглютинация/антигены (S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae) — при предшествующей АБТ.

4. Ликвор — дифференциальная диагностика

5. Эмпирическая антибиотикотерапия

Введение — как можно раньше после забора ликвора и гемокультуры (не откладывать АБТ!). Критически важно — в первые 30 мин от госпитализации при подозрении.

6. Целевая терапия

• S. pneumoniae — цефтриаксон 2 г × 2 ± ванкомицин при резистентности к пенициллину, 10–14 дней.
• N. meningitidis — цефтриаксон или бензилпенициллин 4 млн ЕД × 6, 7 дней.
• H. influenzae b — цефтриаксон, 7–10 дней.
• L. monocytogenes — ампициллин + гентамицин, 21 день.
• S. agalactiae — ампициллин + гентамицин, 14–21 день.
• S. aureus MSSA — цефазолин/нафциллин; MRSA — ванкомицин ± линезолид.
• P. aeruginosa — цефтазидим или цефепим + аминогликозид.
• ТБ — изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол 2 мес → изониазид + рифампицин 10 мес + дексаметазон по схеме 6–8 нед.
• Криптококковый — амфотерицин B + флуцитозин 2 нед → флуконазол.
• HSV — ацикловир 10 мг/кг × 3 в/в, 14–21 день.

7. Дексаметазон

• 10 мг в/в × 4/сут за 10–20 мин до 1-й дозы АБТ или одновременно.
• Продолжается 4 дня при подтверждении S. pneumoniae.
• Снижает смертность и неврологические осложнения (глухота) при пневмококковом менингите.
• Отменяется при исключении пневмококка и при вирусной этиологии.

8. Вирусный менингит

• Энтеровирусный: симптоматическое лечение, прогноз благоприятный.
• HSV-2 менингит: часто рецидивирующий — ацикловир при тяжёлом течении.
• VZV: ацикловир 10 мг/кг × 3 в/в.
• При энцефалите (очаговые симптомы, судороги, MRI) — ацикловир эмпирически до исключения HSV.

9. Осложнения

• Отёк мозга, внутричерепная гипертензия, дислокация.
• Септический шок, ДВС (менингококцемия).
• SIADH.
• Гидроцефалия (ТБ, постинфекционная).
• Субдуральный выпот, эмпиема.
• Вентрикулит.
• Глухота — до 30 % у детей после пневмококкового.
• Эпилепсия, когнитивные нарушения.
• Синдром Уотерхауса-Фридериксена (надпочечниковая недостаточность) при менингококцемии.

10. Профилактика

• Вакцинопрофилактика: пневмококк (ПКВ13, ППВ23), H. influenzae b, менингококк A/C/W/Y + B (Bexsero/Trumenba).
• Химиопрофилактика контактным при менингококке: рифампицин 600 мг × 2/сут 2 дня, ципрофлоксацин 500 мг однократно, цефтриаксон 250 мг в/м.
• Контактным при H. influenzae b: рифампицин 4 дня.
• Изоляция пациента первые 24 ч АБТ при менингококке.

11. Прогноз

• Бактериальный менингит: общая летальность 10–20 %; пневмококковый — до 30 %.
• Предикторы неблагоприятного исхода: пожилой возраст, нарушение сознания, тахикардия, пневмококковая этиология, задержка АБТ > 3 ч.
• Вирусный — благоприятный; обычно самокупируется за 7–10 дней.
• ТБ-менингит: летальность 20–50 %; осложнения — гидроцефалия, параличи черепных нервов, инсульт.

12. FAQ

Нужна ли КТ перед ЛП?
Да при: нарушении сознания, очаговой симптоматике, судорогах, иммуносупрессии, возрасте > 60 лет, недавней ЧМТ. В остальных случаях — ЛП без задержки.

Можно ли начать АБ до ЛП?
Да — при любой задержке с ЛП (ожидание КТ, транспорт) начинают эмпирическую АБТ после гемокультуры. Чувствительность культуры ликвора снижается, но антигены и ПЦР сохраняются.

Как отличить менингит от энцефалита?
Менингит — симптомы воспаления оболочек (ригидность, головная боль); энцефалит — симптомы поражения паренхимы (нарушение сознания, очаговая симптоматика, судороги). Часто — менингоэнцефалит.

Что такое менингококцемия без менингита?
Септический вариант менингококковой инфекции с петехиальной сыпью, шоком и ДВС без вовлечения оболочек. Летальность > 40 %.

Безопасна ли вакцина против менингококка B?
Bexsero и Trumenba хорошо переносятся, повышают температуру у младенцев. Рекомендованы подросткам, студентам общежитий, военнослужащим, пациентам с асплениею и дефицитом комплемента.

Смотрите также: Ликвор норма · Сепсис · Антибиотики · Туберкулёз · Каталог неврологии