Туберкулёз: патогенез, диагностика (Манту, диаскинтест, КТ) и схемы лечения

1. Эпидемиология

• Ежегодно в мире ~10 млн новых случаев, 1,5 млн смертей.
• Россия входит в 30 стран с высоким бременем ТБ и МЛУ-ТБ.
• Группы риска: ВИЧ-инфицированные, мигранты, заключённые, люди с диабетом, курящие, контактные.

2. Возбудитель и патогенез

Mycobacterium tuberculosis — медленно растущая кислотоустойчивая палочка. Передача аэрогенно через капли < 5 мкм. Инфицирующая доза — 1–3 бациллы.

После попадания в альвеолы макрофаги захватывают возбудителя, но M. tuberculosis способна препятствовать слиянию фагосомы и лизосомы. Формируется гранулёма (типичная клетка — Пирогова-Лангханса) с казеозным некрозом в центре. У 90 % инфицированных — латентная форма, у 10 % в течение жизни развивается активный ТБ. При ВИЧ риск реактивации — 7–10 % в год.

3. Классификация ТБ

• Латентная ТБ-инфекция (ЛТБИ) — инфицирование без клиники и изменений.
• Активный туберкулёз:
  • Первичный комплекс (очаг Гона + лимфангит + лимфаденит).
  • Диссеминированный (милиарный).
  • Инфильтративный — самая частая форма у взрослых.
  • Казеозная пневмония.
  • Туберкулёма.
  • Кавернозный, фиброзно-кавернозный.
  • Цирротический.
  • Плеврит, туберкулёз бронхов, гортани.
  • Внелёгочный (кости, почки, кишечник, мозговые оболочки, перикард, лимфоузлы).

4. Клиническая картина

• Лихорадка (чаще субфебрильная, > 2–3 нед).
• Кашель > 3 нед, продуктивный.
• Кровохарканье (при деструктивных формах).
• Ночные поты, снижение массы тела, слабость.
• Боль в грудной клетке при плеврите.
• Внелёгочный ТБ — симптомы зависят от локализации.

5. Диагностика латентной инфекции

6. Диагностика активного ТБ

• Бактериоскопия мокроты (окраска Циля-Нильсена): низкая чувствительность (~50 %), но быстро и дёшево.
• Посев на жидких (BACTEC MGIT) и плотных средах (Левенштейна-Йенсена) — золотой стандарт; результат 2–8 нед, ТЛЧ.
• GeneXpert MTB/RIF — ПЦР + детекция устойчивости к рифампицину за 2 ч, ВОЗ-рекомендованный скрининг.
• LPA (line probe assay) — выявление резистентности к изониазиду и фторхинолонам.
• Рентген и КТ — инфильтраты, каверны, диссеминация, лимфаденопатия.
• Бронхоскопия с БАЛ — при отсутствии мокроты.
• Биопсия — при внелёгочных формах; гистология + культура + ПЦР.

7. Лечение ЛТБИ

• Изониазид 5 мг/кг 6–9 мес (стандарт).
• Рифампицин 4 мес — альтернатива с меньшей гепатотоксичностью.
• Краткий режим 3HP: изониазид + рифапентин 1 р/нед 12 доз.
• Показания: контакты с ТБ, ВИЧ, TNF-ингибиторы, кандидат на трансплантацию.

8. Лечение лекарственно-чувствительного ТБ

Стандартная схема ДОТС (DOTS):

• Интенсивная фаза 2 мес: HRZE — изониазид (H) + рифампицин (R) + пиразинамид (Z) + этамбутол (E).
• Поддерживающая фаза 4 мес: HR.
• Общая длительность — 6 мес; 9 мес — при внелёгочных формах, ВИЧ, менингите.
• Препарат принимается ежедневно, под контролем (DOT).

Побочные эффекты

• Изониазид — гепатит, периферическая нейропатия (профилактика — пиридоксин 25 мг/сут).
• Рифампицин — гепатит, индукция CYP (снижает концентрацию ОК, варфарина, ингибиторов протеазы), красная окраска биологических жидкостей.
• Пиразинамид — гепатит, гиперурикемия, артралгии.
• Этамбутол — ретробульбарный неврит (контроль остроты зрения и цветоощущения).

9. МЛУ и ШЛУ-ТБ

• МЛУ-ТБ — резистентность к изониазиду и рифампицину.
• пре-ШЛУ — МЛУ + резистентность к фторхинолонам ИЛИ к одному из ЛС-инъекционных.
• ШЛУ-ТБ — МЛУ + фторхинолон + ЛС второго ряда (инъекционные или бедаквилин/линезолид по определению 2021).
• Схема BPaLM (6–9 мес): бедаквилин + претомонид + линезолид + моксифлоксацин — ВОЗ-рекомендованный режим для МЛУ-ТБ и пре-ШЛУ.
• Раньше — 18–24 мес инъекционных препаратов (капреомицин, амикацин); сегодня — переход на пероральные режимы.

10. ТБ и ВИЧ

• Скрининг 4 симптомов у всех ВИЧ+: кашель, лихорадка, потливость, потеря массы.
• Диссеминированные и внелёгочные формы чаще.
• АРВТ начинают в первые 2 нед терапии ТБ при CD4 < 50 кл/мкл и в течение 8 нед при CD4 ≥ 50.
• Рифампицин заменяется на рифабутин при применении ИП; эфавиренц совместим с рифампицином.
• IRIS (иммуновоспалительный синдром восстановления) — осложнение быстрого старта АРВТ.

11. Профилактика

• BCG — новорождённым в роддоме; ревакцинация в 7 лет (при отрицательной Манту).
• Скрининг — флюорография ежегодно, у детей — Манту/диаскинтест.
• Изоляция бациллярных больных до прекращения бактериовыделения.
• Инфекционный контроль — маски, вентиляция, УФО в стационарах.

12. FAQ

Чем диаскинтест лучше Манту?
Содержит только рекомбинантные белки ESAT-6/CFP-10, отсутствующие в BCG и большинстве нетуберкулёзных микобактерий — ниже ложноположительных реакций.

Почему нельзя сокращать курс терапии?
M. tuberculosis делится очень медленно; короткий курс оставляет «персистеры» — риск рецидива и развития резистентности.

Что делать при отказе от лечения?
Пациент в эпидемически опасном состоянии госпитализируется принудительно по решению суда. Это единственное в РФ заболевание с такой нормой (ФЗ-77).

Можно ли вакцинировать BCG при ВИЧ?
Детям с неустановленным ВИЧ-статусом — да; с подтверждённым ВИЧ — нельзя (диссеминированный BCG-ит).

Когда снимают с учёта?
При излечении: через 1–3 года наблюдения в зависимости от формы; при наличии остаточных изменений или групп риска — сохраняется III группа учёта.

Смотрите также: ВИЧ · Пневмония · ХОБЛ · Антибиотики · Каталог инфекционных болезней