Вирусные гепатиты A, B, C, D, E: диагностика и лечение

1. Сравнение вирусов гепатита

2. Гепатит A

• Инкубация 15–50 дней (в среднем 28).
• Клиника: продром (лихорадка, ОРВИ-подобные, диспепсия) → желтушная фаза (холурия, ахолия, иктеричность) → реконвалесценция.
• У детей чаще безжелтушная форма.
• Диагностика: IgM anti-HAV (острая), IgG anti-HAV (иммунитет/перенесён).
• Лечение симптоматическое; не хронизируется.
• Фульминантная форма < 0,5 %.
• Вакцина: 2 дозы (0 и 6–12 мес), эффективность > 95 %.

3. Гепатит B — маркёры

4. Гепатит B — фазы хронической инфекции (EASL 2017)

• HBeAg+ хроническая инфекция («иммунная толерантность»): HBeAg+, DNA очень высокая, АЛТ норма.
• HBeAg+ хронический гепатит: HBeAg+, DNA высокая, АЛТ ↑.
• HBeAg− хроническая инфекция («неактивный носитель»): anti-HBe+, DNA < 2000 МЕ/мл, АЛТ норма.
• HBeAg− хронический гепатит: anti-HBe+, DNA > 2000, АЛТ ↑ (частые мутанты precore).
• HBsAg− («оккультная»): HBsAg−, anti-HBc+, DNA в печени.

5. Лечение гепатита B

• Показания: АЛТ > 2 ВГН + DNA > 2000 МЕ/мл; F ≥ 2 по биопсии или эластографии; все декомпенсированные; все кандидаты на иммуносупрессию, химиотерапию.
• Препараты первой линии: тенофовир дизопроксил (TDF), тенофовир алафенамид (TAF), энтекавир (ETV) — высокий барьер резистентности.
• Пэг-ИФН-α — альтернатива у молодых с HBeAg+ и низкой DNA, 48 нед.
• Критерии прекращения: сероконверсия HBsAg (редко) или длительная супрессия DNA с HBeAg-сероконверсией.
• Мониторинг: DNA каждые 3–6 мес, АФП + УЗИ печени 1 раз в 6 мес (скрининг ГЦК).

6. Гепатит D

• Дефектный вирус — использует HBsAg как оболочку.
• Коинфекция (одновременная с HBV) — обычно острое течение.
• Суперинфекция (на фоне хронического HBV) — быстрое прогрессирование в цирроз (50 % за 5 лет).
• Диагностика: anti-HDV IgM/IgG, HDV RNA.
• Лечение: пэг-ИФН-α 48 нед (низкая эффективность); булевиртид (Hepcludex) — новый ингибитор входа.

7. Гепатит C — диагностика

• Скрининг: anti-HCV (ИФА).
• Подтверждение активной инфекции: HCV RNA (ПЦР).
• Генотипирование (1–6) — влияет на выбор схемы, хотя с пангенотипными схемами значение снижается.
• Оценка фиброза: эластография (FibroScan), APRI, FIB-4.
• Скрининг: все ВИЧ+, с парентеральными факторами риска, рождённые 1945–1965, перед химиотерапией и иммуносупрессией.

8. Гепатит C — лечение (ПППД)

• Препараты прямого противовирусного действия (DAA, ПППД).
• Пангенотипные схемы (EASL 2020, AASLD 2023):
• — Софосбувир + велпатасвир 12 нед.
• — Глекапревир + пибрентасвир 8 нед (без цирроза) или 12 нед (с циррозом компенсированным).
• Схемы при декомпенсации: софосбувир + велпатасвир ± рибавирин 12–24 нед.
• Критерий излечения: SVR12 — неопределяемая HCV RNA через 12 нед после окончания терапии.
• Эффективность ПППД > 95 % независимо от генотипа.

9. Гепатит E

• Генотипы 1, 2 — фекально-оральный, эпидемические вспышки в развивающихся странах.
• Генотипы 3, 4 — зоонозный (свиньи, олени), спорадические в Европе.
• Особенность: у беременных (III триместр) — фульминантная форма со смертностью до 20 %.
• Хронизация — только у иммуносупрессии (трансплантация, ВИЧ).
• Диагностика: IgM anti-HEV (острая), IgG anti-HEV, HEV RNA в сыворотке и кале.
• Лечение острого — симптоматическое; хронического — рибавирин 12 нед.

10. Осложнения хронических гепатитов

• Цирроз печени — 20–30 % через 20 лет при ХВГC; быстрее при коинфекции HIV, HDV.
• Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — 3–5 % в год при циррозе на фоне HBV/HCV.
• Декомпенсация: асцит, кровотечение из варикозно-расширенных вен, печёночная энцефалопатия.
• Внепечёночные: криоглобулинемия (HCV), узелковый полиартериит (HBV), мембранозный гломерулонефрит.
• Скрининг ГЦК: АФП + УЗИ каждые 6 мес у всех с циррозом и у HBsAg+ с семейным анамнезом/высокой DNA.

11. Профилактика и вакцинация

• Вакцина против HAV: 2 дозы, детям с 1 года и группам риска.
• Вакцина против HBV: 3 дозы (0-1-6 мес); в РФ — универсально с 2002 г. в рамках Нацкалендаря.
• Постэкспозиционная профилактика HBV: иммуноглобулин HBIG + вакцина; новорождённым от HBsAg+ матерей — в первые 12 ч.
• HCV — нет вакцины; профилактика — безопасность гемотрансфузий, снижение вреда у ПИН.
• Скрининг беременных на HBsAg, anti-HCV, ВИЧ — обязателен.

12. FAQ

Как интерпретировать HBsAg+ и anti-HBs+ одновременно?
Редкий феномен — либо неактивная инфекция с неадекватным anti-HBs (мутация), либо ложноположительный тест. Требует повторного исследования и HBV DNA.

Можно ли полностью вылечить гепатит B?
Функциональное излечение (потеря HBsAg) достигается у 1–5 % при длительной терапии; полная элиминация вируса (cccDNA) — почти невозможна. Цель — долговременная супрессия DNA.

Почему гепатит C раньше был неизлечим?
До 2014 г. стандарт — пэг-ИФН + рибавирин, эффективность 40–60 %, много побочных. С появлением ПППД лечение стало коротким (8–12 нед), пероральным и > 95 % эффективным.

Что делать после случайного укола иглой пациента с HCV?
Исследовать пострадавшего на anti-HCV/HCV RNA в 0, 3, 6 нед. При сероконверсии — ранний старт ПППД. Постэкспозиционной профилактики нет.

Почему при гепатите E опасна беременность?
Иммунные изменения в III триместре + эстроген-зависимая экспрессия вируса → фульминантное течение, ОПечН, смертность до 15–20 %.

Смотрите также: Цирроз печени · ГЦК · ВИЧ-инфекция · Портальная гипертензия · Каталог инфекций