Цирроз печени: классификация Чайлд-Пью, MELD, осложнения и тактика лечения

1. Этиология

• Вирусные гепатиты B и C (60 % в России).
• Алкогольная болезнь печени.
• Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП/MASLD) — растёт как причина.
• Аутоиммунные: аутоиммунный гепатит, первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит.
• Наследственные: гемохроматоз, болезнь Вильсона, дефицит α1-антитрипсина.
• Кардиогенный («мускатная печень») при хронической правожелудочковой СН.
• Лекарственный (метотрексат, амиодарон, нитрофураны).

2. Патогенез

Повторное повреждение гепатоцитов → активация звёздчатых клеток Ито → синтез коллагена → формирование септ между портальными трактами и центральными венами → нарушение архитектоники дольки, узловая регенерация. Следствия: ↓ синтетическая функция (альбумин, факторы свёртывания), ↓ детоксикация (аммиак → энцефалопатия), ↑ сопротивление портальному кровотоку → портальная гипертензия.

3. Клиническая картина

Компенсированный цирроз

• Часто бессимптомный.
• Астения, диспепсия, метеоризм.
• «Малые» печёночные знаки: сосудистые звёздочки, пальмарная эритема, гинекомастия, контрактура Дюпюитрена.

Декомпенсированный

• Желтуха, кожный зуд.
• Асцит, отёки.
• Кровотечения (из ВРВП, кожные гематомы).
• Печёночная энцефалопатия (сонливость, тремор, астериксис, кома).
• Спленомегалия, портокавальные анастомозы («голова медузы»).

4. Диагностика

• Биохимия: ↑ АЛТ/АСТ, ↑ ГГТ и ЩФ, ↑ билирубин, ↓ альбумин, ↑ МНО, тромбоцитопения.
• Этиологическое обследование: HBsAg, анти-HCV, железо/ферритин, церулоплазмин, АМА, ANA, ASMA, IgG.
• УЗИ + допплер: бугристые контуры, неоднородность, ↑ диаметр v. portae > 13 мм, реверсивный кровоток.
• Эластография (FibroScan) — неинвазивная оценка фиброза, > 12–14 кПа — цирроз.
• КТ/МРТ — оценка объёма, очагов ГЦК.
• ЭГДС — поиск ВРВП (варикозных расширений вен пищевода) — обязательна всем пациентам с циррозом.
• Биопсия печени — при неясной этиологии или оценке фиброза; золотой стандарт, но вытесняется эластографией.

5. Классификация Чайлд-Пью

Сумма: 5–6 — класс A (1-летняя выживаемость ~100 %); 7–9 — B (~80 %); 10–15 — C (~45 %).

6. Шкала MELD

MELD = 3,78 × ln(билирубин) + 11,2 × ln(МНО) + 9,57 × ln(креатинин) + 6,43. Диапазон 6–40. Используется для ранжирования на трансплантацию печени. Добавление Na (MELD-Na) улучшает прогноз при гипонатриемии.

7. Осложнения

Портальная гипертензия и ВРВП

• Градиент давления в печёночных венах > 10 мм рт.ст. — клинически значимая; > 12 мм — риск кровотечения.
• Первичная профилактика: неселективные β-блокаторы (карведилол, пропранолол, надолол) или эндоскопическое лигирование.
• Острое кровотечение: вазоактивные препараты (терлипрессин, октреотид) + эндоскопическое лигирование + АБ (цефтриаксон на 5–7 дней).
• Повторные кровотечения — TIPS (трансъюгулярное интрапечёночное портосистемное шунтирование).

Асцит

• Диагностический парацентез: исключение СБП (нейтрофилы > 250/мкл).
• Ограничение натрия до 2 г/сут, воды при Na < 125 ммоль/л.
• Спиронолактон 100 мг + фуросемид 40 мг (соотношение 100:40), титрация до 400:160 мг.
• Рефрактерный асцит — повторные парацентезы с альбумином 8 г на 1 л удалённой жидкости, TIPS, трансплантация.

Печёночная энцефалопатия

• Классификация West Haven I–IV.
• Триггеры: инфекции, кровотечения, запоры, электролитные нарушения, седативные.
• Лечение: лактулоза (цель — 2–3 мягких стула в сутки), рифаксимин 550 мг 2 р/сут для вторичной профилактики.
• L-орнитин L-аспартат (LOLA), разветвлённые аминокислоты — дополнительно.

Спонтанный бактериальный перитонит (СБП)

• Диагноз: нейтрофилы > 250/мкл в асцитической жидкости.
• Флора: обычно монобактериальная (E. coli, Klebsiella, S. pneumoniae).
• Терапия: цефтриаксон 2 г/сут 5–7 дней + альбумин 1,5 г/кг в 1 день и 1 г/кг на 3 день (↓ гепато-ренального синдрома).
• Вторичная профилактика: норфлоксацин или рифаксимин.

Гепато-ренальный синдром

• Функциональная почечная недостаточность на фоне цирроза.
• Тип 1 — стремительное снижение СКФ; тип 2 — медленное.
• Терапия: терлипрессин + альбумин; радикально — трансплантация печени.

ГЦК

• Скрининг: УЗИ + АФП каждые 6 мес.
• Диагностика по LI-RADS на МРТ/КТ с контрастированием.
• Стадирование BCLC определяет тактику: резекция, абляция, ТАСЕ, ленватиниб/атезолизумаб + бевацизумаб, трансплантация (Milan criteria).

8. Лечение по этиологии

• HBV — тенофовир, энтекавир пожизненно.
• HCV — прямые противовирусные препараты (софосбувир + велпатасвир и др.) — SVR > 95 %.
• Алкоголь — полный отказ; кортикостероиды при тяжёлом алкогольном гепатите (Maddrey > 32).
• ПБХ — урсодезоксихолевая кислота 13–15 мг/кг/сут; обетихолевая кислота при ответе < 40 %.
• АИГ — преднизолон + азатиоприн.
• Гемохроматоз — флеботомии; болезнь Вильсона — D-пеницилламин, цинк.

9. Трансплантация печени

• Показания: Чайлд-Пью C, MELD ≥ 15, рефрактерные осложнения, ГЦК в Milan criteria.
• Противопоказания: некоррегируемая ВИЧ, активные внепечёночные злокачественные опухоли, тяжёлая сердечно-лёгочная патология, активное злоупотребление.
• 5-летняя выживаемость — 70–75 %.

10. Ведение пациента с компенсированным циррозом

• ЭГДС при постановке диагноза; при отсутствии ВРВП — повторять через 2–3 года.
• УЗИ + АФП каждые 6 мес.
• Вакцинация: HAV, HBV, грипп, пневмококк.
• Избегать НПВС, аминогликозидов, бензодиазепинов.
• Нутритивная поддержка, белок 1,2–1,5 г/кг, поздний вечерний перекус.

11. FAQ

Цирроз обратим?
Фиброз и ранний цирроз могут частично регрессировать при устранении причины (элиминация HCV, отказ от алкоголя). Продвинутый цирроз — необратим.

Какие β-блокаторы предпочтительны при ВРВП?
Карведилол — снижает градиент давления эффективнее пропранолола и нет эффекта на тахифилаксию.

Можно ли НПВС при циррозе?
Нельзя — ухудшают почечный кровоток, провоцируют ОПН, кровотечение из ВРВП. Парацетамол до 2 г/сут — предпочтителен.

Когда TIPS, когда шунт?
TIPS — при рефрактерном асците и рецидивирующих кровотечениях; хирургический шунт — вышел из рутины, используется редко.

Как отличить транссудат от экссудата в асците?
Градиент «сывороточный альбумин минус асцитический» (SAAG): ≥ 11 г/л — портальная гипертензия; < 11 — воспаление, канцероматоз, туберкулёз.

Смотрите также: ВЗК · ГЭРБ · Вирусные гепатиты · Диуретики · Каталог гастроэнтерологии · Клинические шкалы