Диуретики: классификация, механизм действия и клиническое применение

1. Физиология нефрона и точки приложения

• Проксимальный каналец — реабсорбируется 60–70 % Na⁺, HCO₃⁻, глюкоза.
• Толстый восходящий отдел петли Генле — 25 % Na⁺ через Na-K-2Cl-котранспортёр.
• Дистальный каналец — 5 % Na⁺ через Na-Cl-котранспортёр (NCC).
• Собирательная трубочка — 2–5 % Na⁺ через эпителиальный Na-канал (ENaC); регуляция альдостероном.

2. Классификация

3. Петлевые диуретики

• Блокируют Na-K-2Cl-котранспортёр в толстом восходящем отделе петли Генле.
• Выводят до 20–25 % фильтруемого натрия — самые мощные.
• Фуросемид: начало через 30 мин peroral, 5 мин в/в; длительность 4–6 ч.
• Торасемид: более предсказуемая биодоступность, длительность 8–12 ч; ↓ смертности при ХСН по сравнению с фуросемидом (TORIC).
• Показания: отёки при ХСН, ХПН, циррозе, ОПН, отёк лёгких, гиперкальциемия, гиперкалиемия.
• Побочные: гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия, гиперурикемия, ототоксичность (большие дозы в/в).
• Работают при рСКФ < 30 — препарат выбора при ХПН.

4. Тиазидные и тиазидоподобные

• Блокируют Na-Cl-котранспортёр в дистальном канальце.
• Гидрохлоротиазид, индапамид, хлорталидон.
• Показания: артериальная гипертензия (первая линия в сочетаниях), нефрогенный несахарный диабет, профилактика камнеобразования (↓ экскреция Ca²⁺).
• Побочные: гипокалиемия, гипонатриемия, гиперурикемия, гипергликемия, гиперкальциемия, нарушения липидного спектра.
• Неэффективны при рСКФ < 30 (кроме индапамида и хлорталидона).
• Хлорталидон — длиннее и сильнее гидрохлоротиазида, больше ↓ ИМ/инсультов по данным SHEP, ALLHAT.

5. Калийсберегающие диуретики

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (МРА)

• Спиронолактон, эплеренон, финеренон.
• Блок альдостероновых рецепторов → ↓ реабсорбция Na⁺, ↓ секреция K⁺ в собирательной трубочке.
• Показания: ХСН с ФВ ≤ 40 % (снижение смертности), резистентная АГ, первичный гиперальдостеронизм, цирроз с асцитом.
• Спиронолактон — антиандрогенные эффекты (гинекомастия, импотенция).
• Эплеренон — более селективен, меньше антиандрогенных побочных.
• Финеренон — селективный МРА с доказанной пользой при ХБП на фоне СД 2 (FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD).
• Мониторинг K⁺ и креатинина: отменить при K⁺ > 5,5 ммоль/л.

Блокаторы ENaC

• Амилорид, триамтерен.
• Прямо блокируют эпителиальный Na-канал.
• Применяются в составе фиксированных комбинаций с тиазидами для профилактики гипокалиемии.

6. Ингибиторы карбоангидразы

• Ацетазоламид — блок карбоангидразы в проксимальном канальце → ↓ реабсорбция HCO₃⁻ → слабый диурез + метаболический ацидоз.
• Показания: глаукома (↓ секреции водянистой влаги), горная болезнь (профилактика), метаболический алкалоз (в том числе при агрессивной терапии петлевыми диуретиками).
• Быстро развивается толерантность — не применяется длительно для отёков.

7. Осмотические диуретики

• Маннитол 15–20 % в/в.
• Осмотическая нагрузка → ↑ объём фильтрата, снижение реабсорбции воды.
• Показания: отёк мозга, повышенное ВЧД; профилактика ОПН при рабдомиолизе (устаревшее), глаукома.
• Противопоказания: анурия, тяжёлая СН, отёк лёгких (может вызвать волемическую перегрузку).

8. Толваптан

• Антагонист V2-рецепторов вазопрессина в собирательной трубочке → «водный диурез» без потери Na⁺.
• Показания: гипонатриемия (эуволемическая/гиперволемическая при ХСН, SIADH), поликистозная болезнь почек.
• Риск: идиосинкразическая гепатотоксичность.

9. Комбинации диуретиков

• Петлевой + тиазидный (sequential nephron blockade) — при резистентных отёках: фуросемид + метолазон.
• Петлевой + МРА — стандарт при ХСН.
• Тиазидный + амилорид — профилактика гипокалиемии у пациентов с АГ.
• Ацетазоламид + петлевой — при метаболическом алкалозе, рефрактерных отёках (исследование ADVOR).

10. Клинические сценарии

• Отёк лёгких: фуросемид 40–80 мг в/в болюс, нитраты, O₂, NIV.
• Хроническая сердечная недостаточность: петлевой диуретик для симптоматики + МРА для прогноза + ARNI/β-блокатор/SGLT-2 («четыре столпа»).
• Асцит при циррозе: спиронолактон 100–400 мг ± фуросемид (40–160 мг); контроль веса — не > 0,5–1 кг/сут для предотвращения гепаторенального синдрома.
• АГ: тиазидоподобные (индапамид, хлорталидон) в составе комбинации с иАПФ/АРА или БКК.
• ХПН: петлевые диуретики в больших дозах (фуросемид 120–500 мг/сут).

11. Побочные эффекты и мониторинг

• Регулярно: K⁺, Na⁺, креатинин, мочевая кислота.
• При ХСН и начале МРА — контроль через 1 и 2 нед.
• Обезвоживание, гипотония, преренальная ОПН.
• Гипокалиемия ↑ риск аритмий, особенно у пациентов на дигоксине.
• Гипомагниемия — рефрактерная гипокалиемия, нужно восполнять магний.
• Метаболический алкалоз при длительной петлевой терапии.
• Гиперурикемия и подагрические атаки.

12. FAQ

Почему фуросемид в/в эффективнее, чем per os?
Биодоступность перорального фуросемида варьирует 10–90 %. При обострении ХСН отёк кишечника снижает абсорбцию — переходят на в/в или используют торасемид с более предсказуемой биодоступностью.

Чем отличается индапамид от гидрохлоротиазида?
Индапамид — более выраженный вазодилатирующий эффект, меньше метаболических нарушений, сохраняет эффективность при рСКФ 30–60.

Когда назначать финеренон?
При СД 2 + ХБП (рСКФ 25–75, альбуминурия ≥ 30 мг/г) + на фоне иАПФ/АРА — снижает кардиоренальные события.

Что такое «diuretic resistance»?
Неадекватный диурез при адекватных дозах; причины: низкий диетический Na, низкий сердечный выброс, ХПН, гипертрофия дистального нефрона. Решение — комбинации, в/в инфузия, ультрафильтрация.

Безопасно ли применение диуретиков в спорте?
Диуретики запрещены WADA как маскирующие средства и для быстрой потери веса. Официально контролируется в спорте.

Смотрите также: ХСН · АГ · Цирроз печени · Антигипертензивные · Каталог фармакологии