Содержание · 12 разделов
В двух словах. ХСН — клинический синдром, при котором сердце не обеспечивает метаболические потребности тканей. Классификация ESC по ФВ: HFrEF (ФВ ≤ 40 %), HFmrEF (41–49 %), HFpEF (≥ 50 %). Диагноз — симптомы + NT-proBNP + ЭхоКГ. «Четыре столпа» терапии HFrEF по ESC 2021: ARNI/иАПФ, β-блокатор, МРА, SGLT-2 — начать параллельно и титровать в недели. При HFpEF доказанную пользу имеют только SGLT-2.
1. Определение и классификация ESC
| Категория | ФВ ЛЖ | Критерии |
|---|---|---|
| HFrEF | ≤ 40 % | Симптомы + ↓ ФВ |
| HFmrEF | 41–49 % | Симптомы + ↑ NT-proBNP + структурные изменения |
| HFpEF | ≥ 50 % | Симптомы + ↑ NT-proBNP + структурно-функциональные изменения |
Функциональные классы NYHA
- I — без ограничений при обычной нагрузке.
- II — одышка при умеренной нагрузке.
- III — при минимальной.
- IV — в покое.
2. Этиология
- ИБС (60–70 % случаев).
- Артериальная гипертензия.
- Клапанные пороки.
- Кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная).
- Миокардиты, токсические поражения (алкоголь, антрациклины).
- Аритмии (тахиаритмическая КМП), анемии, тиреотоксикоз, почечная недостаточность.
3. Патогенез
Начальное повреждение миокарда → активация симпато-адреналовой системы, РААС, АДГ → компенсаторные реакции (тахикардия, периферическая вазоконстрикция, задержка натрия/воды) → прогрессирующее ремоделирование ЛЖ (дилатация, гипертрофия) → фиброз → ↓ ФВ и/или ↓ диастолической функции → декомпенсация. Цитокиновый шторм при обострениях повышает летальность.
4. Клиническая картина
- Одышка (инспираторная, прогрессирующая), ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка.
- Усталость, снижение толерантности к нагрузке.
- Отёки голеней, гепатомегалия, асцит (правожелудочковая).
- Набухание шейных вен, рефлюкс Плеша.
- Влажные хрипы в нижних отделах, S3 при аускультации.
- Никтурия.
5. Диагностика
- ЭКГ — всегда (ЭКГ-норма практически исключает ХСН с ↓ ФВ).
- BNP / NT-proBNP — ключевой маркер: BNP < 35 пг/мл или NT-proBNP < 125 — ХСН маловероятна.
- ЭхоКГ — ФВ, размеры камер, диастолическая функция, клапаны, давление в ЛА.
- Рентген грудной клетки — кардиомегалия, признаки застоя.
- МРТ сердца — «золотой стандарт» при КМП, миокардитах.
- Коронароангиография — при подозрении на ИБС-этиологию.
- Анализы: общий, биохимия, ферритин/насыщение трансферрина (дефицит железа), ТТГ, ОАМ.
6. Терапия HFrEF — «четыре столпа» ESC 2021
- ARNI (сакубитрил/валсартан) — замена иАПФ; снижает смертность и госпитализации; начальная доза 24/26 или 49/51 мг 2 р/сут. При недоступности — иАПФ (рамиприл, эналаприл, периндоприл) или АРА.
- β-блокаторы (бисопролол, карведилол, метопролол-сукцинат, небиволол) — с малых доз, титрация до целевой каждые 2 нед.
- МРА (спиронолактон или эплеренон) — снижение смертности при ФВ ≤ 35 %; контроль калия и креатинина.
- Ингибиторы SGLT-2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин) — польза независимо от диабета.
Все четыре класса назначают «ромашкой» — параллельно, в минимальных дозах, затем титрация за 4–8 нед. Раньше использовали последовательную эскалацию, но данные STRONG-HF показали превосходство быстрой одновременной инициации.
7. Дополнительная терапия HFrEF
- Петлевые диуретики (фуросемид, торасемид) — симптоматически при застое; не влияют на прогноз, но улучшают качество жизни.
- Ивабрадин — при синусовом ритме, ЧСС > 70 на фоне β-блокаторов.
- Верицигуат — при недавней декомпенсации на фоне тройной терапии.
- Дигоксин — ФП с высоким ЧСС или резистентность к β-блокаторам.
- Омекамтив-мекарбил — экспериментальный миотроп.
- Железо в/в (карбоксимальтозат) — при ферритине < 100 или 100–299 + насыщение трансферрина < 20 %.
8. Устройства и хирургия
- ИКД — первичная профилактика внезапной смерти при ФВ ≤ 35 %, NYHA II–III, на оптимальной терапии > 3 мес.
- СРТ (бивентрикулярная стимуляция) — при LBBB с QRS > 130 мс и ФВ ≤ 35 %.
- LVAD — как «мост» к трансплантации или «destination therapy».
- Трансплантация сердца — у отобранных пациентов с NYHA IV, рефрактерная к терапии.
- Реваскуляризация (АКШ) у пациентов с ИБС-этиологией и многососудистым поражением.
9. Терапия HFpEF
- Доказанную пользу показали только SGLT-2 (эмпаглифлозин — EMPEROR-Preserved; дапаглифлозин — DELIVER).
- Лечение сопутствующих: АГ, СД, ФП, ожирение, ОАС.
- Петлевые диуретики при застое.
- МРА (спиронолактон) — при низком K⁺, частых госпитализациях, по данным TOPCAT.
10. Острая декомпенсация
- Оценка гемодинамики по «теплоте» и «влажности»: теплый-сухой, теплый-влажный, холодный-влажный, холодный-сухой.
- Кислород, при SpO₂ < 90 % — NIV/CPAP.
- Фуросемид в/в 40–80 мг болюс или инфузия; при резистентности — комбинация с тиазидом (метолазон).
- Вазодилататоры (нитраты) при САД > 110 мм рт.ст.
- Инотропы (добутамин, милринон, левосимендан) при низком АД и гипоперфузии.
- Кардиогенный шок — IABP, ECMO, импелла.
11. Профилактика и реабилитация
- Регулярная физическая нагрузка (кардиореабилитация, аэробная + силовая).
- Ограничение соли < 5 г/сут, ежедневное взвешивание.
- Вакцинация от гриппа, пневмококка, COVID-19.
- Контроль АД, гликемии, липидов, ритма.
- Отказ от алкоголя и курения.
12. FAQ
Почему ARNI заменяют иАПФ?
По данным PARADIGM-HF сакубитрил/валсартан снижает смертность на 16 % по сравнению с эналаприлом. Правило — 36-часовой «washout» между иАПФ и ARNI для профилактики ангиоотёка.
Когда назначать SGLT-2 при ХСН?
Всем пациентам с HFrEF, HFmrEF, HFpEF независимо от СД, если рСКФ > 20 мл/мин и нет противопоказаний.
Чем контролируется титрация β-блокаторов?
ЧСС (цель 60–70/мин), АД (> 90/60), симптомы. При обострении ХСН — не отменять, а временно ↓ дозу вдвое.
Что делать при гиперкалиемии на МРА?
Отменить при K⁺ > 5,5; возможно применение калий-связывающих препаратов (патиромер, натрия зирконий циклосиликат).
Когда СРТ не работает?
У пациентов с не-LBBB, QRS < 130 мс, с ишемической этиологией и обширным рубцом. Около 30 % — «non-responders».
Смотрите также: Инфаркт миокарда · Артериальная гипертензия · ТЭЛА · Диуретики · Каталог кардиологии · Клинические шкалы