Содержание · 12 разделов
В двух словах. Инфаркт миокарда (ИМ) — некроз кардиомиоцитов из-за острой ишемии. По универсальному определению 4UDMI диагноз ставится при ↑/↓ тропонинов + клиника/ЭКГ/визуализация. Типы: 1 (атеротромбоз), 2 (вторичный на фоне стресса/анемии), 3 (смерть до маркеров), 4а/б (ЧКВ-ассоциированный), 5 (КШ-ассоциированный). STEMI → реперфузия в 12 ч (первичное ЧКВ < 120 мин или тромболизис).
1. Определение и классификация
Острый коронарный синдром (ОКС) — клиническое понятие, объединяющее нестабильную стенокардию, ИМ без подъёма ST (NSTEMI) и ИМ с подъёмом ST (STEMI). Универсальное определение ИМ (4UDMI, 2018) требует: повышение хотя бы одного значения сердечного тропонина выше 99-го перцентиля + хотя бы один критерий ишемии (симптомы, новые изменения ST-T, зубец Q, визуальные признаки некроза или тромба в коронарной артерии).
Типы ИМ
- Тип 1 — атеротромботический (разрыв/эрозия бляшки).
- Тип 2 — несоответствие потребности/доставки кислорода (спазм, анемия, гипотония, тахиаритмия).
- Тип 3 — смерть при клинике ИМ, тропонины не успели взять.
- Тип 4а — перипроцедурный при ЧКВ.
- Тип 4b — тромбоз стента.
- Тип 4c — рестеноз.
- Тип 5 — ассоциированный с КШ.
2. Патогенез
Основа типа 1 ИМ — разрыв или эрозия нестабильной атеросклеротической бляшки → обнажение коллагена, фактора фон Виллебранда → адгезия и активация тромбоцитов → тромбоцитарный тромб → активация коагуляционного каскада → фибрин-тромбоцитарный тромб → окклюзия. Полная окклюзия проявляется STEMI, частичная или окклюзия с хорошей коллатералью — NSTEMI/нестабильной стенокардией.
3. Клиника
- Давящая, сжимающая боль за грудиной > 20 минут, не купируется нитроглицерином.
- Иррадиация в левую руку, нижнюю челюсть, эпигастрий.
- Холодный пот, слабость, тошнота, одышка, страх смерти.
- Атипичные формы: абдоминальная (нижний ИМ), астматическая, аритмическая, церебральная, безболевая (чаще у диабетиков, пожилых, женщин).
4. ЭКГ-диагностика
STEMI
- Подъём ST в ≥ 2 смежных отведениях: ≥ 1 мм в отведениях от конечностей и V4–V6, ≥ 2 мм у мужчин < 40 лет и ≥ 1,5 мм у женщин в V2–V3.
- Новая блокада левой ножки пучка Гиса (LBBB) с клиникой ИМ (критерии Sgarbossa).
NSTEMI
- Депрессия ST ≥ 0,5 мм, инверсия T, иногда ЭКГ нормальна.
- Динамика изменений на серии ЭКГ.
Локализация STEMI
| Отведения | Стенка | Артерия |
|---|---|---|
| V1–V4 | Передняя | ПМЖВ |
| I, aVL, V5–V6 | Боковая | ОА / диагональная |
| II, III, aVF | Нижняя | ПКА (80 %) или ОА |
| V7–V9 | Задняя | ПКА/ОА |
| V3R, V4R | Правый желудочек | ПКА |
При нижнем ИМ всегда записывать V3R–V4R и V7–V9 — для исключения поражения правого желудочка и задней стенки.
5. Биомаркеры
- Тропонин I или T высокочувствительный (hs-cTn) — золотой стандарт. Повышение через 1–3 ч, пик 12–24 ч, сохраняется 10–14 дней.
- Алгоритмы 0/1 ч и 0/3 ч позволяют быстро исключить или подтвердить ИМ.
- КФК-МВ, миоглобин — устарели при доступности тропонинов.
6. Стратификация риска
- Шкала TIMI — для NSTEMI и STEMI.
- Шкала GRACE — более точная оценка госпитальной и долгосрочной смертности.
- CRUSADE — риск кровотечений перед антикоагуляцией.
7. Лечение STEMI
Первичное ЧКВ
- Метод выбора при возможности выполнения в 120 мин от первого медицинского контакта (door-to-balloon < 60 мин).
- Стент с лекарственным покрытием (DES) — стандарт.
- Во время процедуры: НФГ или бивалирудин; возможно GPIIb/IIIa при большой тромботической нагрузке.
Тромболизис
- Если первичное ЧКВ невозможно в 120 мин — фибринолиз в 10 мин от диагноза.
- Препараты: альтеплаза, тенектеплаза (болюс — удобнее).
- Критерии реперфузии: снижение ST > 50 % через 60–90 мин, реперфузионные аритмии, пик тропонинов раньше.
- После тромболизиса — «rescue PCI» при неудаче или плановая коронарография в 2–24 ч (pharmaco-invasive).
8. Лечение NSTEMI / нестабильной стенокардии
- Ранняя инвазивная стратегия (коронарография): при высоком риске (GRACE > 140, динамика ST, тропонины, гемодинамика) — в 2–24 ч; при очень высоком (гемодинамика, аритмии) — < 2 ч.
- Антитромботическая терапия: АСК + ингибитор P2Y₁₂ (тикагрелор/прасугрел/клопидогрел) + парентеральный антикоагулянт (фондапаринукс, НМГ или НФГ).
9. Основные препараты и доп. терапия
- β-блокаторы (бисопролол, метопролол) — снижают смертность.
- Ингибиторы АПФ / АРА — при снижении ФВ или переднем ИМ.
- Статины высокой интенсивности (аторвастатин 80 мг, розувастатин 20–40 мг) — всем.
- Антагонисты альдостерона (эплеренон) — при ФВ < 40 % + СН/СД.
- Нитраты — симптоматически при сохраняющейся ишемии.
- DAPT (АСК + P2Y₁₂) на 12 мес, далее АСК пожизненно.
10. Осложнения
- Аритмии: фибрилляция желудочков (первые часы), AV-блокады при нижнем ИМ.
- Острая СН, кардиогенный шок (шкала Killip).
- Механические: разрыв свободной стенки, межжелудочковой перегородки, отрыв сосочковой мышцы (3–7-й день).
- Перикардит (ранний эпистенокардитический, поздний — синдром Дресслера).
- Тромбоэмболии (пристеночный тромб ЛЖ).
- Постинфарктная аневризма, ремоделирование.
11. Вторичная профилактика и реабилитация
- Отказ от курения, диета, физическая активность.
- Цель: АД < 130/80, ЛПНП < 1,4 ммоль/л, HbA1c < 7 %.
- Кардиореабилитация с физической тренировкой.
- Вакцинация от гриппа и пневмококка.
12. FAQ
Можно ли ставить диагноз ИМ без тропонинов?
Нет. Повышение тропонина — краеугольный камень определения ИМ. Без лабораторного подтверждения возможен лишь «предполагаемый ИМ».
Что такое MINOCA?
ИМ с необструктивными коронарными артериями. Требует поиска причины (спазм, эмболия, миокардит, такоцубо).
Когда применяют шкалу Sgarbossa?
При наличии LBBB или ритма кардиостимулятора — чтобы подтвердить острую ишемию: ≥ 3 балла — высокая вероятность ИМ.
Сколько держать DAPT после ИМ?
Стандарт 12 мес. При высоком ишемическом риске и низком кровотечении — до 36 мес. При высоком риске кровотечения — сокращение до 3–6 мес.
Какой смысл в «pharmaco-invasive» стратегии?
После тромболизиса независимо от его успеха провести коронарографию в 2–24 ч. Улучшает исходы по сравнению с только тромболизисом.
Смотрите также: ХСН · ТЭЛА · Антикоагулянты · Антиаритмики · TIMI NSTEMI · GRACE · Каталог кардиологии