Содержание · 10 разделов
В двух словах. Антикоагулянты тормозят плазменные факторы коагуляции — применяются при венозных тромбозах, фибрилляции предсердий, протезах клапанов. Антиагреганты подавляют агрегацию тромбоцитов — применяются при атеротромбозе (ИМ, ОНМК, ИБС). Современная триада антикоагулянтов: гепарины, варфарин, НОАК (ривароксабан, апиксабан, дабигатран).
1. Гемостаз: основа понимания
Система гемостаза делится на первичный (сосудисто-тромбоцитарный) и вторичный (плазменный, коагуляционный). Первичный — формирование тромбоцитарной пробки; вторичный — укрепление фибрином.
Плазменный каскад включает два пути: внешний (фактор VII, оценивается через ПВ/МНО) и внутренний (факторы XII, XI, IX, VIII, оценивается через АЧТВ), сходящиеся на факторе X (общий путь) → тромбин → фибрин.
2. Классификация антикоагулянтов
Прямые
- Гепарины: нефракционированный (НФГ), низкомолекулярные (НМГ — эноксапарин, надропарин, далтепарин).
- Прямые ингибиторы тромбина: дабигатран (перорально), бивалирудин, аргатробан (парентерально).
- Прямые ингибиторы Xa: ривароксабан, апиксабан, эдоксабан (перорально); фондапаринукс (парентерально).
Непрямые (антагонисты витамина K)
- Варфарин, аценокумарол.
3. Гепарины
Нефракционированный гепарин
- Механизм: связывается с антитромбином III → ускорение инактивации тромбина (IIa) и фактора Xa (1:1).
- Путь введения — в/в инфузия, п/к.
- Мониторинг — АЧТВ (цель 1,5–2,5 × контроля), у пациентов на ЭКМО — анти-Xa.
- Показания: острый коронарный синдром, массивная ТЭЛА, экстренная хирургия, беременность.
- Побочные: кровотечения, ГИТ (гепарин-индуцированная тромбоцитопения), остеопороз при длительном приёме.
- Антидот: протамин сульфат 1 мг нейтрализует 100 ЕД гепарина.
Низкомолекулярные гепарины
- Преимущественное ингибирование фактора Xa (соотношение anti-Xa/anti-IIa 3–4:1).
- Подкожное введение, не требуют лабораторного мониторинга у большинства пациентов.
- Минимальный риск ГИТ и остеопороза.
- Противопоказаны при ХПН СКФ < 30 (накопление).
- Мониторинг при беременности, ожирении, ХПН — анти-Xa активность.
4. Варфарин
- Механизм: блокада эпоксид-редуктазы витамина K → нарушение γ-карбоксилирования факторов II, VII, IX, X, а также протеинов C и S.
- Приём — внутрь, начало эффекта через 48–72 ч (требуется снижение фактора II с длительным T½), пик — 3–5 дней.
- Мониторинг — МНО (целевые значения см. таблицу ниже).
- Метаболизм через CYP2C9 и VKORC1 — большое число межлекарственных и пищевых взаимодействий (продукты с витамином K: зелёные листовые овощи, печень).
- Показания: неклапанная ФП, протезы клапанов (особенно механические), антифосфолипидный синдром, рецидивирующие VTE при неудаче НОАК.
- Антидот: витамин K₁, при массивном кровотечении — 4-факторный концентрат протромбинового комплекса (KCentra).
| Показание | Целевое МНО |
|---|---|
| ФП, VTE, биопротез клапана | 2,0–3,0 |
| Механический протез аортального клапана | 2,5–3,5 |
| Механический протез митрального клапана | 2,5–3,5 (при двустворчатом — 2,0–3,0) |
| АФС с рецидивами | 3,0–4,0 |
5. НОАК (прямые оральные антикоагулянты)
| Препарат | Мишень | Выведение | Антидот |
|---|---|---|---|
| Дабигатран | Тромбин (IIa) | 80 % почки | Идаруцизумаб |
| Ривароксабан | Xa | 35 % почки, 65 % печень | Андексанет альфа |
| Апиксабан | Xa | 25 % почки | Андексанет альфа |
| Эдоксабан | Xa | 50 % почки | Андексанет альфа |
Преимущества перед варфарином: нет лабораторного мониторинга, фиксированная доза, меньше взаимодействий, меньший риск внутричерепных кровоизлияний. Ограничения: ХПН (особенно дабигатран — СКФ > 30 обязательно), механические клапаны (противопоказаны), АФС с тройной позитивностью.
6. Антиагреганты
Аспирин (АСК)
- Необратимая ингибиция COX-1 в тромбоцитах → ↓ синтеза тромбоксана A₂.
- Эффект длится весь срок жизни тромбоцита (7–10 дней).
- Дозы: низкая (75–100 мг/сут) — антиагрегантная; высокая — противовоспалительная.
Ингибиторы P2Y₁₂
| Препарат | Обратимость | Путь | Особенности |
|---|---|---|---|
| Клопидогрел | Необратимо | Пролекарство, активируется CYP2C19 | Полиморфизм → «нечувствительные» пациенты |
| Тикагрелор | Обратимо | Активное вещество | Более мощный, возможна одышка |
| Прасугрел | Необратимо | Пролекарство | Противопоказан > 75 лет, при ОНМК в анамнезе |
Ингибиторы GPIIb/IIIa
Абциксимаб, эптифибатид, тирофибан — в/в, используются при ЧКВ высокого риска, тромбозе стента. Эффективны, но увеличивают риск кровотечений.
7. Двойная антиагрегантная терапия (DAPT)
- После ОКС — АСК + тикагрелор/прасугрел/клопидогрел на 12 мес.
- После планового ЧКВ — АСК + клопидогрел на 6 мес (сроки могут сокращаться при высоком риске кровотечения).
- При высоком ишемическом риске — продление DAPT сверх 12 мес.
8. Осложнения и управление кровотечениями
- Оценка тяжести кровотечения (шкалы BARC, TIMI, GUSTO).
- Отмена антитромботической терапии при угрожающем жизни кровотечении.
- Применение специфических антидотов (см. таблицы выше).
- Трансфузионная поддержка (СЗП, концентраты факторов), антифибринолитики (транексамовая кислота) при хирургических кровотечениях.
- ГИТ — полная отмена гепарина, переход на прямые ингибиторы тромбина (аргатробан, фондапаринукс).
9. Периоперационная тактика
- АСК в низких дозах — обычно не отменяют при большинстве операций.
- Клопидогрел — отмена за 5 дней до больших операций, при стенте — индивидуально.
- Варфарин — отмена за 5 дней, контроль МНО < 1,5, «мост» НМГ при высоком тромботическом риске (механические клапаны, недавний VTE).
- НОАК — отмена за 24–48 ч при низком риске кровотечения, за 48–72 ч при высоком (в т.ч. зависит от СКФ).
10. FAQ
Когда выбирать НОАК, когда варфарин?
НОАК — стандарт первой линии при неклапанной ФП и VTE. Варфарин — при механических клапанах, АФС с тройной позитивностью, терминальной ХПН, где НОАК противопоказаны.
Что такое ГИТ и когда её подозревать?
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения — иммуноопосредованная, тромбоциты падают на 4–10-й день > 50 % от исходного, парадоксально ↑ тромботический риск. Расчёт по 4T-шкале.
Что делать при массивном кровотечении на варфарине?
Отмена варфарина, витамин K 5–10 мг в/в, 4-факторный концентрат ПКК (50 МЕ/кг). СЗП при отсутствии концентратов.
Можно ли сочетать антикоагулянт и антиагрегант?
Временно — да (ФП + ОКС требуют тройной терапии, потом двойной). Решение индивидуальное с оценкой риска по шкалам HAS-BLED и CHA₂DS₂-VASc.
Зачем нужен шкала CHA₂DS₂-VASc?
Оценка риска инсульта при ФП. ≥ 2 балла у мужчин или ≥ 3 у женщин — показание к постоянной антикоагуляции. Есть онлайн-калькулятор.
Смотрите также: ТЭЛА · Инфаркт миокарда · Инсульт · Антигипертензивные · CHA₂DS₂-VASc · HAS-BLED · Каталог фармакологии