Антигипертензивные препараты: классификация, комбинации и выбор по показаниям

1. Цели терапии

• САД < 140 мм Hg (в большинстве случаев 120–130 мм Hg).
• ДАД < 90 мм Hg (70–80 мм Hg).
• У пожилых > 65 лет — САД 130–139 мм Hg.
• Снижение на 20/10 мм Hg уменьшает риск ОНМК на 40 %, ИМ — на 25 %.

2. Ингибиторы АПФ (иАПФ)

• Блок ангиотензинпревращающего фермента → ↓ AII → вазодилатация; ↑ брадикинин.
• Препараты: эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, фозиноприл.
• Показания: АГ, ХСН, после ИМ, диабетическая и недиабетическая нефропатия с альбуминурией.
• Побочные: сухой кашель (5–20 %, брадикинин), ангионевротический отёк (0,1–0,5 %, чаще у афроамериканцев), гиперкалиемия, острое ↑ креатинина (до 30 % допустимо), тератогенность.
• Противопоказания: беременность, двусторонний стеноз почечных артерий, гиперкалиемия, ангионевротический отёк в анамнезе.

3. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (АРА, сартаны)

• Блок AT1-рецепторов напрямую.
• Препараты: лозартан, валсартан, ирбесартан, телмисартан, кандесартан, олмесартан, азилсартан.
• Показания те же, что у иАПФ.
• Преимущества: нет кашля; ангионевротический отёк крайне редко.
• Противопоказания: беременность, двусторонний стеноз почечных артерий, гиперкалиемия.
• Комбинация иАПФ + АРА — не рекомендована (ONTARGET: ↑ гиперкалиемия, ОПН, без преимущества).

4. Блокаторы кальциевых каналов (БКК)

Дигидропиридиновые

• Амлодипин, фелодипин, нифедипин (ретард), лерканидипин.
• Действие преимущественно на артериолы → вазодилатация.
• Побочные: отёки голеней (дозозависимо), покраснение, тахикардия, гиперплазия дёсен.
• Применение: АГ, стенокардия.
• Нифедипин короткого действия — противопоказан (↑ смертность).

Недигидропиридиновые

• Верапамил, дилтиазем.
• Отрицательное ино- и хронотропное действие.
• Применение: АГ, стенокардия, наджелудочковые аритмии.
• Противопоказания: ХСН с ФВ ↓, АВ-блокада II–III ст., синусовая брадикардия.
• Нельзя комбинировать с β-блокаторами в/в (асистолия).

5. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

• Гидрохлоротиазид, индапамид, хлорталидон.
• Блок Na-Cl котранспортёра в дистальном канальце.
• Показания: АГ (особенно у пожилых и чернокожих), изолированная систолическая АГ.
• Побочные: гипокалиемия, гипонатриемия, гиперурикемия, нарушения липидов и глюкозы, гиперкальциемия.
• Хлорталидон и индапамид — преимущество перед ГХТ по снижению ССС-событий.
• Неэффективны при рСКФ < 30 (кроме индапамида и хлорталидона).

6. β-блокаторы

• Небиволол, бисопролол, метопролол сукцинат, карведилол, атенолол (устаревает).
• Показания как 1-я линия при АГ: ИБС (стенокардия, после ИМ), ХСН с ↓ФВ, ЧСС > 80, беременность (лабеталол, метопролол), глаукома.
• Побочные: брадикардия, бронхоспазм, похолодание конечностей, гипогликемии (маскирует), усталость, нарушение сна, эректильная дисфункция, масса.
• Противопоказания: астма (относительно для кардиоселективных), АВ-блокада II–III ст., декомпенсация ХСН, беременность (атенолол).

7. Минералокортикоидные антагонисты (МРА)

• Спиронолактон, эплеренон, финеренон.
• Показания: резистентная АГ (4-й препарат), первичный гиперальдостеронизм, ХСН.
• Побочные: гиперкалиемия, гинекомастия (спиронолактон).
• Финеренон — селективный, при СД 2 + ХБП (FIDELIO-DKD).

8. Прочие классы

α1-блокаторы

• Доксазозин, празозин.
• Применение: АГ + ДГПЖ.
• Побочные: ортостатика, эффект «первой дозы».

Центральные симпатолитики

• Метилдопа (беременные — препарат выбора), клонидин, моксонидин.
• Побочные: седация, сухость во рту, депрессия, rebound-гипертензия при отмене клонидина.

Прямые вазодилататоры

• Гидралазин, миноксидил.
• Применение: резистентная АГ, беременность (гидралазин в/в при тяжёлой преэклампсии).
• Побочные: рефлекторная тахикардия, отёки; у миноксидила — гипертрихоз, выпот перикардиальный.

Другие антигипертензивные

• SGLT-2 (эмпаглифлозин, дапаглифлозин) — при АГ + СД 2, ХСН, ХБП.
• Прямые ингибиторы ренина (алискирен) — ограниченное применение.
• Сакубитрил/валсартан (ARNI) — при ХСН со сниженной ФВ; влияет на АД.
• Эндотелиновые антагонисты (бозентан) — лёгочная АГ.

9. Рациональные комбинации (ESC 2018/2023)

10. Выбор по показаниям

• АГ + ИБС: β-блокатор + иАПФ/АРА ± БКК.
• АГ + ХСН с ↓ФВ: ARNI (или иАПФ/АРА) + β-блокатор + МРА + SGLT-2.
• АГ + СД + ХБП: иАПФ/АРА + SGLT-2; финеренон при альбуминурии.
• АГ + ФП: β-блокатор, верапамил/дилтиазем.
• АГ + ДГПЖ: α1-блокатор.
• АГ + беременность: метилдопа, лабеталол, нифедипин SR.
• АГ у чернокожих: БКК и тиазидные эффективнее; иАПФ менее эффективны, выше риск ангионевротического отёка.

11. Гипертонический криз

• Срочный (без POMO — нет острого поражения органов-мишеней): снижение АД за часы; per os — каптоприл, клонидин, моксонидин.
• Экстренный (с POMO — расслоение аорты, ОКС, отёк лёгких, ОНМК, эклампсия): в/в — эсмолол, нитроглицерин, нитропруссид, лабеталол, урапидил.
• Цель: ↓ АД на 20–25 % в первый час, затем постепенно.
• При расслоении аорты — ↓ САД < 120 мм Hg + β-блокатор в первую очередь.

12. Резистентная АГ

• АД не < 140/90 на фоне 3 препаратов (включая тиазид) в макс. дозах.
• Исключить: псевдорезистентность (несоблюдение, «эффект белого халата»), вторичные АГ.
• Добавить спиронолактон 25–50 мг (PATHWAY-2).
• Рассмотреть денервацию почечных артерий (RDN) — одобрена ESC 2023 как 4-я линия.

13. FAQ

Почему иАПФ вызывают кашель?
Накопление брадикинина в бронхах. Частота 5–20 %, чаще у женщин и азиатов. Решение — замена на АРА.

Когда назначить тиазид, а когда петлевой?
Тиазидные — первая линия при АГ с нормальной функцией почек. Петлевые — при рСКФ < 30, ХСН с отёками.

Что такое «эффект белого халата»?
АД выше в кабинете врача, чем дома или при СМАД. Подтверждение — домашнее измерение или 24-ч мониторинг. Часто не требует медикаментозной коррекции, но ↑ ССС-риска.

Когда принимать антигипертензивные — утром или вечером?
TIME trial 2022 показал отсутствие разницы в ССС-исходах. Выбирайте удобное время; при ночной АГ — вечером (хронотерапия).

Что делать при резистентной АГ?
Подтвердить комплаенс (DOTS, фармкинетика), исключить вторичные формы (гиперальдостеронизм, стеноз почечной артерии, феохромоцитома, синдром Кушинга, апноэ сна), добавить спиронолактон. При неэффективности — рассмотреть ренальную денервацию.

Смотрите также: АГ · ХСН · Диуретики · β-блокаторы · Каталог фармакологии