Содержание · 11 разделов
- 1. Принципы классификации Вогана-Уильямса
- 2. Класс I — блокаторы натриевых каналов
- 3. Класс II — β-адреноблокаторы
- 4. Класс III — блокаторы калиевых каналов
- 5. Класс IV — антагонисты кальция (недигидропиридиновые)
- 6. Препараты «вне классов»
- 7. Клинические ситуации
- 8. Проаритмогенный эффект
- 9. Побочные эффекты ключевых препаратов
- 10. Мониторинг терапии
- 11. FAQ
В двух словах. Антиаритмические препараты (ААП) делят по классификации Вогана-Уильямса на 4 класса по точке приложения: I — блокаторы Na⁺ (Ia, Ib, Ic), II — β-блокаторы, III — блокаторы K⁺ (амиодарон, соталол), IV — блокаторы Ca²⁺ (верапамил, дилтиазем). Препараты класса I и III могут вызывать проаритмию (удлинение QT, torsades). Первая линия при большинстве аритмий сегодня — β-блокаторы и амиодарон; катетерная аблация всё чаще вытесняет длительную ААП-терапию.
1. Принципы классификации Вогана-Уильямса
Предложена в 1970 г., дополнена Harrison в 1981 г. Препараты разделены по доминирующему электрофизиологическому эффекту:
- Класс I — блок быстрых Na⁺-каналов (фаза 0 ПД).
- Класс II — β-адреноблокада (↓ симпатический тонус).
- Класс III — блок K⁺-каналов (↑ длительность ПД, рефрактерность).
- Класс IV — блок L-типа Ca²⁺-каналов (фаза 0 ПД в синусовом и AV-узлах).
Многие препараты имеют смешанные свойства (например, амиодарон — все 4 класса). Современная Сицилийская классификация учитывает множественность эффектов, но на практике доминирует Воган-Уильямс.
2. Класс I — блокаторы натриевых каналов
| Подкласс | Эффект на ПД | Препараты | Ниша |
|---|---|---|---|
| Ia | Умеренное замедление фазы 0, ↑ длительности ПД | Хинидин, прокаинамид, дизопирамид | Суправентрикулярные и желудочковые аритмии |
| Ib | Слабое замедление фазы 0, ↓ длительности ПД | Лидокаин, мексилетин | Желудочковые аритмии (особенно при ишемии) |
| Ic | Сильное замедление фазы 0, без эффекта на ПД | Пропафенон, флекаинид, этацизин | Купирование ФП, AV-реципрокные тахикардии; «pill-in-pocket» |
Особенности Ic
- Противопоказаны при структурной болезни сердца (по данным CAST-исследования — ↑ летальность у пациентов после ИМ).
- Применяют «pill-in-pocket»: пропафенон 450–600 мг однократно при пароксизме ФП у пациента без структурной патологии.
3. Класс II — β-адреноблокаторы
- Метопролол, бисопролол, атенолол, пропранолол, эсмолол (ультракороткий, в/в).
- Действие: снижение автоматизма синусового узла, замедление AV-проведения, ↓ выброс катехоламинов.
- Показания: синусовая тахикардия, трепетание/ФП (контроль ЧСС), AV-реципрокные тахикардии, ЖЭС, ЖТ, профилактика после ИМ.
- Противопоказания: AV-блокада ≥ II ст., брадикардия < 50, бронхоспазм (для неселективных).
4. Класс III — блокаторы калиевых каналов
| Препарат | Особенности |
|---|---|
| Амиодарон | Универсальный — блокирует Na⁺, K⁺, Ca²⁺ и β-рецепторы; минимум проаритмии; однако — тиреоидная, лёгочная, печёночная токсичность, фоточувствительность, депозиты в роговице |
| Дронедарон | Аналог амиодарона без йода; ниже токсичность, но и ниже эффективность; противопоказан при декомпенсации ХСН и персистирующей ФП |
| Соталол | Блокатор K⁺ + β-блокатор; осторожно — удлинение QT и torsades, контроль магния/калия |
| Ибутилид, дофетилид | В/в купирование ФП/ТП; риск torsades; в России редко доступны |
| Бретилий | Реанимация при ФЖ, устарел с появлением амиодарона |
5. Класс IV — антагонисты кальция (недигидропиридиновые)
- Верапамил, дилтиазем.
- Блок L-типа Ca²⁺-каналов в синусовом и AV-узлах → ↓ автоматизм, ↓ AV-проведение.
- Показания: пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (СВТ), контроль ЧСС при ФП/ТП у пациентов без ХСН.
- Противопоказаны при ФВ < 40 % и при WPW с ФП (блок AV-узла → преимущественное проведение через дополнительный путь → ФЖ).
6. Препараты «вне классов»
- Аденозин — в/в болюс 6–12 мг; мгновенный и короткий блок AV-узла; препарат выбора при купировании СВТ.
- Дигоксин — контроль ЧСС при ФП у пациентов с СН; через замедление AV-проведения (ваготонический эффект).
- Магния сульфат — при torsades de pointes и гипомагниемических аритмиях.
- Атропин — при брадикардии и AV-блокаде.
- Ивабрадин — ингибитор If-каналов синусового узла; при синусовой тахикардии с противопоказанием к β-блокаторам.
7. Клинические ситуации
Фибрилляция предсердий
- Контроль ритма: пропафенон (без структурной болезни сердца), амиодарон (любая структура), соталол. Катетерная аблация — при неэффективности препаратов.
- Контроль ЧСС: β-блокаторы или недигидропиридиновые АК; при СН — β-блокаторы + дигоксин.
Желудочковые аритмии
- ЖТ при ИМ — амиодарон в/в, лидокаин.
- ФЖ — дефибрилляция + амиодарон 300 мг болюс.
- Для длительной профилактики у пациентов с ФВ < 35 % — ИКД (имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор).
СВТ (AVNRT, WPW)
- Острое купирование: вагусные пробы → аденозин в/в → β-блокаторы или верапамил.
- Профилактика: радиочастотная аблация — метод выбора.
Torsades de pointes
- Магния сульфат 2 г в/в.
- Устранение причины (препараты, удлиняющие QT).
- Временная кардиостимуляция для «обгоняющей» стимуляции.
8. Проаритмогенный эффект
Все ААП классов I и III могут вызывать новые аритмии:
- Ic — мономорфная ЖТ (особенно при структурной болезни сердца).
- Ia и III — удлинение QT → torsades de pointes.
- Факторы риска: гипокалиемия, гипомагниемия, брадикардия, женский пол, сочетание с другими QT-удлиняющими препаратами (макролиды, фторхинолоны, нейролептики).
9. Побочные эффекты ключевых препаратов
- Амиодарон: гипер-/гипотиреоз, лёгочный фиброз, гепатит, фоточувствительность, корнеальные депозиты, полинейропатия.
- Соталол: брадикардия, удлинение QT, бронхоспазм.
- Пропафенон: горечь во рту, обострение ХСН, удлинение QRS.
- Верапамил: запоры, отёки, гипотония.
- Дигоксин: узкий терапевтический диапазон, дигиталисная интоксикация (желтушное видение, тошнота, аритмии).
10. Мониторинг терапии
- ЭКГ в динамике — QRS, QT, PR.
- Амиодарон: ТТГ, АЛТ, рентген/функция внешнего дыхания каждые 6 мес.
- Дигоксин: уровень в сыворотке (0,5–0,9 нг/мл при СН), К⁺, Mg²⁺.
- Соталол: Mg²⁺, К⁺, интервал QT.
11. FAQ
Почему CAST-исследование изменило подход к антиаритмикам?
CAST (1989) показал, что флекаинид и энкаинид у пациентов после ИМ снижают частоту ЖЭС, но повышают летальность. С тех пор класс Ic противопоказан при структурной болезни сердца.
Чем амиодарон отличается от дронедарона?
Амиодарон — йодсодержащий, эффективнее, но токсичнее; дронедарон — без йода, безопаснее для щитовидной железы, но менее эффективен и противопоказан при ХСН II–IV ФК.
Когда нельзя давать верапамил при ФП?
При синдроме WPW с антеградно-проводящим пучком: верапамил блокирует AV-узел, и импульсы идут через дополнительный путь → риск фибрилляции желудочков.
Зачем магний при torsades?
Стабилизирует мембрану кардиомиоцитов, даже при нормальном уровне Mg в крови. Препарат первой линии при полиморфной ЖТ с удлинением QT.
Вытеснит ли аблация медикаментозную терапию?
Частично — при пароксизмальной ФП, AVNRT, WPW, типичном трепетании аблация превосходит ААП. Но при персистирующей ФП и ЖТ при кардиомиопатиях лекарства остаются основой.
Смотрите также: Инфаркт миокарда · ХСН · Антикоагулянты · β-блокаторы · Каталог фармакологии · Клинические шкалы