Содержание · 10 разделов
В двух словах. ТЭЛА — окклюзия лёгочной артерии эмболом, чаще из глубоких вен нижних конечностей. В основе — триада Вирхова: стаз, повреждение эндотелия, гиперкоагуляция. Ключ к диагнозу — клиническая вероятность по Wells или Geneva + D-димер + КТ-ангиопульмонография. Лечение: антикоагуляция у всех, тромболизис при высоком риске.
1. Определение и эпидемиология
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА, pulmonary embolism — PE) — острая окклюзия ствола или ветвей лёгочной артерии тромбом, преимущественно перемещённым из глубоких вен нижних конечностей или малого таза. Вместе с тромбозом глубоких вен (ТГВ) ТЭЛА формирует единое клиническое понятие — венозная тромбоэмболия (VTE).
Заболеваемость — 100–200/100 000 в год; летальность без лечения — 30 %, при своевременной терапии — 2–8 %. После острой ТЭЛА 2–4 % пациентов развивают хроническую постэмболическую лёгочную гипертензию (CTEPH).
2. Этиология и патогенез
Триада Вирхова — основа тромбообразования
- Стаз: иммобилизация, длительный перелёт, послеоперационный период.
- Повреждение эндотелия: травма, сепсис, катетеры, химиотерапия.
- Гиперкоагуляция: наследственные тромбофилии (мутация фактора V Лейдена, протромбина G20210A, дефицит антитромбина III, протеинов C/S), приобретённые (онкология, беременность, нефротический синдром, СКВ с АФС).
Факторы риска VTE
- Высокие: операции большого объёма (ортопедические, онкохирургия), травма, активная онкология, предыдущий эпизод VTE.
- Средние: иммобилизация > 3 дней, СН, беременность/послеродовой период, эстроген-содержащие контрацептивы.
- Низкие: длительные перелёты, ожирение, варикоз, возраст > 60 лет.
3. Патофизиология гемодинамических нарушений
Окклюзия > 30–50 % лёгочного артериального русла → ↑ лёгочное сосудистое сопротивление → перегрузка правого желудочка (ПЖ). При ↑ давления в ПЖ он дилатируется, межжелудочковая перегородка смещается влево, ↓ наполнение левого желудочка → ↓ сердечный выброс → артериальная гипотония, шок. Параллельно — гипоксемия из-за вентиляционно-перфузионного несоответствия и шунта.
4. Клиническая картина
- Внезапная одышка (наиболее частый симптом, 75 %).
- Плевральная боль в груди, усиливающаяся на вдохе.
- Кашель, иногда с кровохарканьем (при лёгочном инфаркте).
- Тахикардия, тахипноэ.
- При массивной ТЭЛА — обморок, артериальная гипотония, шок, цианоз.
- Признаки ТГВ: односторонний отёк, болезненность голени.
Специфических симптомов нет; ТЭЛА называют «большим симулянтом». Ключ — оценка предтестовой вероятности.
5. Шкалы клинической вероятности
Шкала Wells
| Признак | Баллы |
|---|---|
| Клинические признаки ТГВ | 3,0 |
| Альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА | 3,0 |
| ЧСС > 100/мин | 1,5 |
| Иммобилизация или операция за 4 нед | 1,5 |
| Предыдущий эпизод VTE | 1,5 |
| Кровохарканье | 1,0 |
| Активная онкология | 1,0 |
Трактовка двухуровневая (ESC 2019): ТЭЛА маловероятна ≤ 4, вероятна > 4. Есть также трёхуровневая: низкая (0–1), средняя (2–6), высокая (≥ 7). Воспользоваться онлайн-калькулятором: Wells для ТЭЛА.
Geneva Score (пересмотренный)
Альтернативная шкала с большей объективностью (не требует «альтернативный диагноз менее вероятен»). Оценивает возраст > 65, предыдущий VTE, операции/переломы, ЧСС, одностороннюю боль/отёк голени, кровохарканье, активную онкологию.
6. Диагностический алгоритм
- Оценить вероятность по Wells/Geneva.
- Низкая/средняя: D-димер. Отрицательный (< 500 нг/мл, возраст-адаптированная формула = возраст × 10 после 50 лет) — ТЭЛА исключена. Положительный — КТ-ангиопульмонография.
- Высокая: сразу КТ-ангиопульмонография (минуя D-димер).
- Нестабильный пациент (гипотония, шок): эхо-КГ у постели — дилатация ПЖ, снижение TAPSE, «D-shape» ЛЖ; при возможности — КТ или немедленная эмпирическая терапия.
Дополнительно: ЭКГ (классика — S1Q3T3, блокада правой ножки, перегрузка ПЖ), BNP/NT-proBNP, тропонин (стратификация риска).
7. Классификация по риску ранней смерти
| Риск | Гемодинамика | ПЖ-дисфункция | Тропонин |
|---|---|---|---|
| Высокий | Шок / гипотония | Есть | +/− |
| Промежуточно-высокий | Стабилен | Есть | Повышен |
| Промежуточно-низкий | Стабилен | Есть или повышение тропонина | ± |
| Низкий | Стабилен | Нет | Норма |
8. Лечение
Высокий риск (шок)
- Немедленная системная тромболитическая терапия: альтеплаза 100 мг за 2 ч (или 0,6 мг/кг в течение 15 мин, макс 50 мг).
- При противопоказаниях к тромболизису — эндоваскулярная тромбэктомия.
- Одновременно нефракционированный гепарин в/в (болюс 80 ЕД/кг, инфузия 18 ЕД/кг/ч под АЧТВ ×1,5–2,5).
- Гемодинамическая поддержка: норадреналин, объёмная нагрузка ограниченно (риск перегрузки ПЖ), оксигенотерапия.
Промежуточный риск
- Антикоагуляция (НМГ или НОАК) — стандарт.
- Тромболизис не рутинный, рассматривается при клиническом ухудшении.
- Мониторинг в кардиоблоке первые 24–72 ч.
Низкий риск
- Прямые оральные антикоагулянты: ривароксабан (15 мг ×2 р/сут × 3 нед → 20 мг/сут) или апиксабан (10 мг ×2 × 7 дней → 5 мг ×2).
- Альтернатива: НМГ → варфарин с мостом (МНО 2,0–3,0).
- Длительность — минимум 3 мес, при необратимом факторе риска — до 6 мес; при неспровоцированной ТЭЛА и онкологии — неопределённо долго.
9. Профилактика VTE в стационаре
- Ранняя активизация пациентов.
- Механические методы: компрессионный трикотаж, пневматическая компрессия.
- Фармакологическая профилактика: эноксапарин 40 мг 1 р/сут или фондапаринукс 2,5 мг 1 р/сут у пациентов умеренного/высокого риска (оценка по Padua для терапии, Caprini — для хирургии).
10. FAQ
Всегда ли нужна КТ-ангиография?
Нет. При низкой/средней вероятности по Wells и отрицательном D-димере КТ не показана — вероятность ТЭЛА < 1 %.
Что такое «возраст-адаптированный D-димер»?
Для пациентов > 50 лет порог рассчитывают как возраст × 10 нг/мл. Это повышает специфичность и снижает количество ложноположительных результатов.
Когда нужен кава-фильтр?
При абсолютных противопоказаниях к антикоагуляции (активное кровотечение) или при рецидиве ТЭЛА на фоне адекватной терапии.
Можно ли диагностировать ТЭЛА по ЭКГ?
Нет, ЭКГ — вспомогательный метод. Классический S1Q3T3 встречается у < 25 % пациентов. Куда чаще регистрируют синусовую тахикардию.
Через сколько после ТЭЛА можно летать?
При полной антикоагуляции и стабильном состоянии — через 4–6 недель, с профилактикой тромбоза на время перелёта (компрессионный трикотаж, гидратация).
Смотрите также: Инфаркт миокарда · ХСН · Антикоагулянты · Пневмония · Шкала Wells · sPESI · Каталог кардиологии