ЭКГ в норме: зубцы, интервалы и пошаговая расшифровка

1. Технические основы

• Скорость записи 25 мм/с (возможно 50 мм/с для детализации).
• Калибровка: 10 мм = 1 мВ (стандартно).
• На стандартной ленте: 1 маленькая клетка = 1 мм = 0,04 с; 1 большая клетка = 5 мм = 0,20 с.
• Регистрация: электроды на конечностях (красный — правая рука, жёлтый — левая рука, зелёный — левая нога, чёрный — правая нога/«земля»).
• Грудные V1–V6: V1 — IV межреберье справа у края грудины, V2 — IV слева, V4 — V межреберье по средне-ключичной, V3 — между V2 и V4, V5 — передне-подмышечная на уровне V4, V6 — средне-подмышечная на уровне V4.

2. Отведения и их оси

3. Зубцы и их норма

• Зубец P — деполяризация предсердий; положительный в I, II, aVF, V2–V6; амплитуда < 2,5 мм; длительность < 0,12 с.
• Интервал PR — от начала P до начала QRS; 0,12–0,20 с.
• Комплекс QRS — деполяризация желудочков; 0,06–0,10 с.
• Зубец R — основной положительный; нарастает V1 → V5–V6.
• Зубец S — в V1–V2 глубокий, к V5–V6 исчезает.
• Зубец Q — < 0,03 с и < 1/4 R (в отведениях, кроме aVR, V1); патологический при > 0,04 с или глубже.
• Сегмент ST — изоэлектрический; элевация/депрессия > 1 мм — отклонение.
• Зубец T — реполяризация желудочков; положительный в большинстве отведений, кроме aVR и V1 (варьирует).
• QT — от начала QRS до конца T; коррекция по Базетту QTc = QT / √RR.
• Зубец U — небольшой положительный после T; не всегда виден, ассоциирован с гипокалиемией.

4. Электрическая ось сердца

• Норма: от −30° до +90° (наиболее частая 0°—+60°).
• Отклонение влево (ЛВГ/БЛНПГ): от −30° до −90°.
• Отклонение вправо (ГПЖ, ТЭЛА, блок левой задней ветви): от +90° до +180°.
• Крайнее отклонение (−90°—±180°): «северо-западный квадрант» — редко, патология.
• Быстрый метод: QRS в I и aVF. Оба положительные — норма; I−, aVF+ — право; I+, aVF− — лево.

5. Определение ЧСС

• Регулярный ритм: 1500 / (число маленьких клеток между R-R) или 300 / (число больших клеток).
• Большие клетки между R-R: 1 → 300, 2 → 150, 3 → 100, 4 → 75, 5 → 60, 6 → 50.
• Нерегулярный ритм: посчитать число QRS за 6 секунд (30 больших клеток) и умножить на 10.
• Норма 60–100 уд/мин; брадикардия < 60, тахикардия > 100.

6. Синусовый ритм

• Регулярные P перед каждым QRS, одинаковой формы.
• P положительный в I, II, aVF, отрицательный в aVR.
• PR постоянный и нормальный.
• ЧСС 60–100 уд/мин (< 60 — синусовая брадикардия; > 100 — синусовая тахикардия).
• Синусовая аритмия (дыхательная) у молодых и спортсменов — вариант нормы.

7. Блокады проведения

• АВ-блокада I степени: PR > 0,20 с.
• АВ-блокада II степени Mobitz I (Wenckebach): постепенное удлинение PR до выпадения QRS.
• Mobitz II: фиксированный PR, периодическое выпадение QRS без удлинения.
• АВ-блокада III степени (полная): предсердия и желудочки работают независимо.
• БПНПГ (блокада правой ножки): rSR' в V1–V2, широкий S в I, V5–V6; QRS > 0,12 с.
• БЛНПГ (блокада левой ножки): широкий моно- или бифазный R в I, aVL, V5–V6; QS или rS в V1–V2; QRS > 0,12 с.
• Неполная БПНПГ — QRS 0,10–0,12 с с rSR' в V1.

8. Гипертрофия

• Гипертрофия левого желудочка (Sokolow-Lyon): S(V1) + R(V5 или V6) ≥ 35 мм.
• Индекс Cornell: R(aVL) + S(V3) > 28 мм у мужчин, > 20 у женщин.
• Romhilt-Estes — балльная шкала.
• Гипертрофия правого желудочка: R/S > 1 в V1, глубокий S в V5–V6, отклонение оси вправо.
• Гипертрофия правого предсердия: «P-pulmonale» — высокий заострённый P ≥ 2,5 мм.
• Гипертрофия левого предсердия: «P-mitrale» — двугорбый широкий P в I, II; отрицательная фаза в V1 глубже 1 мм и шире 0,04 с.

9. Ишемия и инфаркт

• Ишемия субэндокардиальная — депрессия ST ≥ 1 мм, горизонтальная/нисходящая.
• Ишемия субэпикардиальная — элевация ST ≥ 1 мм в двух соседних отведениях (в V2–V3 — ≥ 2 мм у мужчин, 1,5 мм у женщин).
• Зоны ИМ по отведениям: нижний (II, III, aVF → RCA), передний (V1–V4 → LAD), боковой (I, aVL, V5–V6 → LCx), задний (депрессия в V1–V3, зеркальная картина; V7–V9 — элевация), ПЖ (V3R, V4R).
• Динамика ИМ: ↑ ST (минуты-часы) → патологический Q (часы-сутки) → отрицательный T (недели-месяцы) → нормализация.
• Реципрокная депрессия — подтверждает ИМ с элевацией ST.

10. Алгоритм расшифровки

• 1. Ритм синусовый? (регулярные P перед каждым QRS, положительные в II).
• 2. ЧСС (60–100?).
• 3. Электрическая ось.
• 4. Интервалы: PR, QRS, QT/QTc.
• 5. Зубец P (высота, ширина, форма).
• 6. Комплекс QRS (амплитуда, форма, наличие патологических Q).
• 7. Сегмент ST (элевация, депрессия).
• 8. Зубец T (высота, инверсия, симметричность).
• 9. Нарушения проведения.
• 10. Сравнение с предыдущими ЭКГ.

11. Электролитные нарушения на ЭКГ

• Гиперкалиемия: высокие остроконечные T → удлинение PR → уширение QRS → синусоидальная кривая → асистолия.
• Гипокалиемия: плоский T, выраженный зубец U, депрессия ST, удлинение QT.
• Гиперкальциемия: укорочение QT.
• Гипокальциемия: удлинение QT, без изменений T.
• Гипотермия: зубец Осборна (J-зубец) — положительный в точке J, чаще в V3–V6.

12. FAQ

Почему aVR зеркально показывает желудочковые процессы?
Ось aVR направлена от сердца к правому плечу (−150°), т.е. против основного вектора деполяризации ЛЖ. Поэтому все основные зубцы инвертированы: Р отрицателен, R мал, Q глубок, T отрицателен в норме.

Что такое QTc и зачем его корректировать?
Длительность QT зависит от ЧСС — чем чаще ритм, тем короче QT. Для сравнения по норме используют QTc (Базетт: QT/√RR; Фредерика для быстрых ритмов). Норма < 0,44 с (М), < 0,46 (Ж); > 0,50 — высокий риск Torsades de Pointes.

Когда нужны дополнительные отведения V7–V9 и V3R–V4R?
V7–V9 — при подозрении на задний ИМ (при депрессии ST в V1–V3 с высоким R). V3R–V4R — при нижнем ИМ для исключения поражения правого желудочка (элевация ST в V4R — маркёр).

Как быстро отличить синусовую тахикардию от ФП?
Синусовая тахикардия — регулярная, есть P перед каждым QRS. Фибрилляция предсердий — нерегулярная, нет P, хаотичные «f»-волны, разные R-R интервалы.

Почему важна сравнительная ЭКГ?
Многие изменения трактуются только в динамике. Новая элевация ST или появление Q — ИМ; длительно существующие — постинфарктные. Изолированная «зеркальная» картина без старых ЭКГ может быть ошибочно принята за норму.

Смотрите также: Инфаркт миокарда · Аритмии · Блокады на ЭКГ · Гиперкалиемия · Каталог кардиологии