Содержание · 11 разделов
В двух словах. Анальгетики делят на неопиоидные (НПВС, парацетамол, метамизол) и опиоидные (слабые — трамадол, кодеин; сильные — морфин, фентанил, оксикодон). Основа онкологического обезболивания — 3-ступенчатая лестница ВОЗ. При нейропатической боли первая линия — габапентин, прегабалин, дулоксетин, амитриптилин. Мультимодальная анестезия снижает дозы опиоидов и побочные эффекты.
1. Классификация
| Группа | Примеры | Механизм |
|---|---|---|
| Простые ненаркотические | Парацетамол, метамизол | Центральное действие, ингибирование ЦОГ-3 (частично), влияние на серотонинергические пути |
| НПВС | Ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, напроксен, кеторолак | Ингибирование ЦОГ-1/ЦОГ-2 → ↓ простагландины |
| Селективные ЦОГ-2 | Целекоксиб, эторикоксиб | Преимущественно ЦОГ-2 → меньше ЖКТ-побочных |
| Слабые опиоиды | Трамадол, кодеин | Частичные μ-агонисты + серотонин/норадреналин |
| Сильные опиоиды | Морфин, фентанил, оксикодон, гидроморфон, бупренорфин | Полные μ-агонисты |
| Адъюванты | Габапентин, прегабалин, ТЦА, СИОЗСН, местные анестетики, ГКС | Действие на нейропатическую и воспалительную боль |
2. Лестница обезболивания ВОЗ (1986, актуализирована 2020)
- Ступень 1 (слабая боль): парацетамол ± НПВС ± адъюванты.
- Ступень 2 (умеренная): слабые опиоиды (трамадол, кодеин) + Ступень 1.
- Ступень 3 (сильная): сильные опиоиды (морфин, фентанил, оксикодон) + Ступень 1 и адъюванты.
Актуализация 2020: при сильной боли можно сразу идти на ступень 3, а при контролируемой боли после операции возможна деэскалация. Ступень 4 (инвазивные методы: нейроаблация, инфузии) не входит в классическую лестницу.
3. Парацетамол
- Анальгетик и антипиретик; слабый противовоспалительный эффект.
- Доза: 0,5–1 г каждые 4–6 ч (максимум 4 г/сут, у пациентов с ХПН/гепатопатией — 2 г/сут).
- Побочные: гепатотоксичность (антидот — N-ацетилцистеин при передозировке).
- Безопасен для ЖКТ и сердца — предпочтительный старт у пожилых и беременных.
4. НПВС
Механизм
Блок ЦОГ → ↓ простагландинов → обезболивание, противовоспалительное, жаропонижающее.
Побочные эффекты
- ЖКТ: эрозии, язвы, перфорация, кровотечение (risk ↑ у пожилых, при H. pylori, антикоагулянтах).
- Почки: NSAID-нефропатия, ОПН.
- Сердечно-сосудистые: ↑ риск ИМ/инсульта (особенно диклофенак и коксибы кроме целекоксиба).
- «Аспириновая астма»: триада Самтера (астма + полипы носа + непереносимость НПВС).
Тактика
- Минимальная эффективная доза, короткий курс.
- Гастропротекция ИПП при факторах риска ЖКТ.
- Избегать при ХСН, ХБП (рСКФ < 30), гиперкалиемии.
5. Опиоиды
Слабые
- Трамадол — μ-агонист + ингибитор обратного захвата серотонина/норадреналина. Риск серотонинового синдрома при сочетании с СИОЗС.
- Кодеин — пролекарство, метаболизируется CYP2D6 в морфин. 10 % европейцев — «медленные метаболизаторы» (нет эффекта), некоторые «ультрабыстрые» — риск токсичности. У детей < 12 лет и после тонзиллэктомии — противопоказан.
Сильные
- Морфин — эталонный полный μ-агонист. Биодоступность per os 30 %. Дозы: 5–10 мг в/в, 10–30 мг per os. Таблетки пролонгированного действия (МСТ-континус).
- Фентанил — в 100 раз сильнее морфина. ТТС-пластыри, трансмукозальные формы, в/в при ИВЛ.
- Оксикодон — per os, длительный, хорошая биодоступность.
- Гидроморфон, метадон, тапентадол — варианты при ротации.
- Бупренорфин — частичный агонист, «потолочный» эффект; ТТС-пластырь удобен у пожилых.
Побочные эффекты опиоидов
- Седация, тошнота, рвота.
- Запоры (толерантность не развивается — планово слабительные).
- Депрессия дыхания — купируется налоксоном.
- Зуд, задержка мочи.
- Гиперальгезия (парадоксальное усиление боли при высоких дозах).
- Толерантность и физическая зависимость; риск употребления при неконтролируемом назначении.
Эквианальгетические дозы (перевод в морфин per os)
| Препарат | Коэффициент |
|---|---|
| Морфин per os | 1 |
| Морфин в/в/п/к | ×3 (т.е. 10 мг в/в = 30 мг per os) |
| Оксикодон per os | ×1,5 |
| Трамадол per os | ÷5 |
| Фентанил ТТС 25 мкг/ч | = 60 мг морфина per os/сут |
| Бупренорфин ТТС 35 мкг/ч | = 60–80 мг морфина per os/сут |
6. Адъюванты при нейропатической боли
- Габапентин 900–3600 мг/сут, прегабалин 150–600 мг/сут — первая линия.
- Амитриптилин 25–75 мг — ТЦА, эффективен при постгерпетической невралгии, диабетической нейропатии.
- Дулоксетин 60–120 мг — СИОЗСН, первая линия при диабетической нейропатии.
- Лидокаин 5 % пластырь — локальная нейропатия.
- Капсаицин 8 % пластырь — постгерпетическая невралгия.
7. Принципы хронической болевой терапии
- Регулярно по часам, а не «по требованию».
- Мультимодально — комбинация препаратов разных классов снижает дозы.
- Оценка боли по шкале NRS (0–10), Wong-Baker у детей.
- Прорывная боль — 10–20 % суточной дозы опиоида в быстродействующей форме.
- Профилактика запоров, тошноты.
- Ротация опиоидов — при толерантности или побочных.
8. Особые клинические сценарии
- Послеоперационная боль — мультимодально (парацетамол + НПВС + регионарная анестезия + опиоид по требованию); PCA (patient-controlled analgesia).
- Онкологическая боль — пошаговая лестница ВОЗ, сильные опиоиды без ограничения дозы, ротация, адъюванты, паллиативная седация.
- Пожилые — «start low, go slow»; предпочтительны парацетамол, бупренорфин ТТС.
- Беременность — парацетамол безопасен; НПВС — только в 1–2 триместре до 32 нед; опиоиды — по строгим показаниям.
- Почечная недостаточность — избегать морфина (накопление М6Г), предпочитать фентанил, метадон.
9. Неопиоидные «новинки»
- Метамизол — доступен в России; риск агранулоцитоза ограничивает применение.
- Нефопам — центральный не-опиоидный анальгетик.
- Канабиноиды (набиликсимолс) — при химиотерапевтической рвоте и нейропатии.
10. Острая передозировка опиоидами
- Триада: миоз + депрессия дыхания + угнетение сознания.
- Налоксон 0,04–0,4 мг в/в каждые 2–3 мин до восстановления дыхания.
- Налоксон интраназально (Нарканом) — для доврачебной помощи.
- Осторожно у опиоид-зависимых: риск острого абстинентного синдрома.
11. FAQ
Почему в РФ ограничен морфин в таблетках?
Строгий учёт наркотических анальгетиков; с 2015 г. упрощён порядок назначения онкологическим пациентам (5-летний рецепт, участковый врач может выписывать).
НПВС — парентерально или в таблетках?
Внутримышечное введение не даёт преимуществ в скорости наступления анальгезии, но повышает риск осложнений. Предпочтительны таблетки/ректально.
Как выбирать первую линию при нейропатии?
Диабетическая — дулоксетин/прегабалин; постгерпетическая — габапентин/ТЦА; тригеминальная — карбамазепин; ЦНС-нейропатия — прегабалин.
Что такое мультимодальная анальгезия?
Сочетание препаратов разных классов (парацетамол + НПВС + опиоид + регионарная блокада) — «opioid-sparing» подход, рекомендован ERAS-протоколами.
Когда применять пластырь фентанила?
Стабильная хроническая боль, требующая опиоида уровня ступени 3, с документированной потребностью в морфине > 60 мг/сут. Не для острой боли!
Смотрите также: Местные анестетики · Глюкокортикоиды · Антидепрессанты · Эпилепсия · Каталог фармакологии