Местные анестетики: классификация (эфиры и амиды), механизм действия и токсичность

1. Механизм действия

МА — слабые основания (pKa 7,6–9). В тканях присутствуют в двух формах: незаряженной (липофильной, проникает через мембрану) и заряженной (гидрофильной, связывается с Na⁺-каналом). Блокируют Na⁺-канал с внутренней стороны мембраны, предпочтительно в открытом и инактивированном состоянии → ↓ скорость деполяризации → блок проведения импульса.

При ацидозе воспалённых тканей ↓ доля незаряженной формы → снижение эффективности МА в зоне инфекции.

2. Классификация

3. Характеристики ключевых препаратов

Лидокаин (ксилокаин)

• Амид, начало действия 2–5 мин, длительность 60–120 мин.
• Инфильтрация 0,5–1 %; регионарная блокада 1–2 %; эпидурально 1,5–2 %; спинально 5 % не применяется (нейротоксичность).
• Макс доза: 4,5 мг/кг без адреналина, 7 мг/кг с адреналином.
• Также — антиаритмик (класс Ib).

Бупивакаин (маркаин)

• Длительное действие — 4–12 ч.
• Эпидурально, спинально, блокада периферических нервов.
• Макс доза: 2 мг/кг (макс 175 мг на введение).
• Самый кардиотоксичный из МА — «сердце-мозг отношение» 2:1 (тогда как у лидокаина 7:1). Левовращающий изомер (левобупивакаин) безопаснее.

Ропивакаин

• Чистый S-изомер, меньше кардиотоксичность чем у бупивакаина.
• Дифференцированная блокада: больше сенсорная, меньше моторная — удобно для родовой эпидуральной анальгезии.
• Макс доза: 3 мг/кг.

Артикаин

• Амид с эфирной боковой цепью (метаболизм и эстеразами — быстрее).
• Высокая диффузия в ткани — популярен в стоматологии.
• Макс доза: 7 мг/кг.

Прокаин (новокаин)

• Эфир, короткое действие 30–60 мин.
• Высокий риск аллергии из-за PABA.
• Применение сокращается; устаревший.

4. Способы применения

• Поверхностная (топическая): слизистые, кожа — EMLA, тетракаин, лидокаин 2–5 %.
• Инфильтрационная: послойное введение в ткани.
• Проводниковая: блокада нервного ствола.
• Регионарная: блокада сплетений (плечевого, поясничного), межрёберная, паравертебральная.
• Спинальная: интратекально в субарахноидальное пространство (гипербарический бупивакаин).
• Эпидуральная: в эпидуральное пространство, длительно через катетер.
• Внутривенная регионарная (Bier's block): экссангвинация + наложение жгута + введение лидокаина в вену.

5. Вспомогательные добавки

• Адреналин 1:200 000 — вазоконстрикция → ↑ длительность, ↓ системная абсорбция, ↑ макс доза. Противопоказан в «концевых» зонах (пальцы, ухо, нос, половой член) из-за риска ишемии; современные данные — ограничение опровергается, но традиционно избегают.
• Бикарбонат натрия — ускоряет начало действия и уменьшает боль при инъекции (ощелачивание).
• Опиоиды (фентанил, морфин) — эпидурально/спинально для усиления анальгезии.
• Клонидин, дексмедетомидин — α2-агонисты, продлевают блок.

6. Системная токсичность (LAST)

Признаки

• ЦНС (ранние): металлический вкус, онемение языка, шум в ушах, головокружение, психоз → судороги → угнетение сознания, кома.
• ССС (поздние): гипотония, брадикардия, расширение QRS, AV-блокады, желудочковые аритмии, остановка сердца.
• Бупивакаин может вызывать ССС-токсичность без предшествующих ЦНС-симптомов.

Причины

• Внутрисосудистая инъекция (основная причина).
• Превышение максимальной дозы.
• Быстрая абсорбция (высоковаскулярные зоны: межрёберная > каудальная > эпидуральная > плечевого сплетения).

Профилактика

• Аспирация перед каждой инъекцией.
• Тестовая доза с адреналином (↑ ЧСС/АД при в/в введении).
• УЗ-контроль блокад.
• Не превышать максимальные дозы.

7. Лечение LAST

1. Прекратить введение.
2. Обеспечить проходимость дыхательных путей, 100 % кислород.
3. Купировать судороги: бензодиазепины (мидазолам, диазепам).
4. Гемодинамика: адреналин малыми дозами (10–100 мкг); избегать вазопрессина, β-блокаторов, лидокаина.
5. 20 % липидная эмульсия (Интралипид): 1,5 мл/кг болюс за 2–3 мин, затем инфузия 0,25 мл/кг/мин; повторный болюс при сохранении нестабильности.
6. При остановке — стандартный ACLS + ЭКМО как «мост» к метаболизму МА.

8. Аллергические реакции

• Истинные IgE-реакции редки (< 1 %), чаще — PABA при эфирах.
• Частая причина «аллергии» — эпинефрин-индуцированная тахикардия, вазовагальные реакции, раздражение парабенами.
• При подтверждённой аллергии — переключение на другой класс (с эфиров на амиды).

9. Метгемоглобинемия

• Наиболее — прилокаин, бензокаин.
• Клиника: цианоз, SpO₂ 85–90 % не реагирующий на кислород.
• Диагностика: ко-оксиметрия.
• Лечение: метиленовый синий 1–2 мг/кг в/в.

10. Особенности у беременных

• Снижение белка-связывания → ↑ свободная фракция → выше токсичность.
• Бупивакаин при беременности более кардиотоксичен — предпочитают ропивакаин или левобупивакаин.
• Спинальная анестезия — предпочтительная техника для КС.

11. FAQ

Почему лидокаин менее эффективен в воспалённой ткани?
Низкий pH → меньшая доля незаряженной формы, которая проходит через мембрану. Добавление бикарбоната и инъекция вне зоны воспаления улучшают эффект.

Чем отличается спинальная анестезия от эпидуральной?
Спинальная — в субарахноидальное пространство, ~2 мл МА, блок за 3–5 мин, длительность 2–4 ч. Эпидуральная — 15–20 мл, через катетер, медленнее, управляема дольше.

Всегда ли адреналин в концевых зонах нельзя?
Систематические обзоры показывают безопасность при аккуратном применении. Традиционное табу пересматривается, но в практике осторожность сохраняется.

Что делать при подозрении на LAST?
Немедленно начинайте ABC + липидная эмульсия. Не ждите развёрнутой клиники — время критично.

Чем артикаин лучше лидокаина в стоматологии?
Высокая липофильность и быстрый метаболизм → хорошая диффузия в кость и короткая системная экспозиция. В РФ — основной МА в стоматологии.

Смотрите также: Анальгетики · Антиаритмики · Миорелаксанты · Каталог фармакологии · Клинические шкалы