Содержание · 10 разделов
- 1. Возбудитель и эпидемиология
- 2. Патогенез: почему гибнут CD4-лимфоциты
- 3. Классификация стадий
- 4. Оппортунистические инфекции по уровню CD4
- 5. Диагностика
- 6. Антиретровирусная терапия (АРТ)
- 7. Профилактика оппортунистических инфекций
- 8. Постконтактная профилактика (ПКП)
- 9. Профилактика вертикальной передачи
- 10. FAQ
В двух словах. ВИЧ — ретровирус, поражающий CD4⁺-Т-лимфоциты. Течение: острая инфекция → латентная стадия → СПИД (CD4 < 200/мкл или СПИД-индикаторное заболевание). Диагностика — ИФА + иммуноблот + ПЦР РНК. АРТ = 2 НИОТ + 1 ИИ (базовая схема сегодня), начинается сразу после установления диагноза независимо от CD4.
1. Возбудитель и эпидемиология
ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) — РНК-содержащий ретровирус семейства Retroviridae, подсемейства Lentivirinae. Различают два типа: ВИЧ-1 (глобальная пандемия) и ВИЧ-2 (Западная Африка, медленнее прогрессирует). Геном — две копии одноцепочечной РНК, содержащие гены gag, pol, env и регуляторные гены.
Ключевые ферменты вириона, все являющиеся мишенями АРТ:
- Обратная транскриптаза — синтез ДНК на матрице РНК.
- Интеграза — встраивание провирусной ДНК в геном клетки-хозяина.
- Протеаза — расщепление полипротеинов на функциональные белки.
Пути передачи: половой (>80 % случаев), парентеральный (инъекционные наркотики, гемотрансфузии), вертикальный (мать → плод), профессиональный (медперсонал).
2. Патогенез: почему гибнут CD4-лимфоциты
ВИЧ связывается с мембраной CD4⁺-клетки через рецептор CD4 и корецептор CCR5 (на макрофагах, Т-хелперах) или CXCR4 (поздние штаммы). Вирусная РНК → ДНК (обратная транскриптаза) → встраивание в геном (интеграза) → синтез вирусных белков → сборка и выход из клетки.
Потеря CD4-лимфоцитов идёт по трём механизмам: прямой цитолиз, апоптоз инфицированных и неинфицированных («bystander»), клеточный иммунный ответ CD8 против инфицированных. Скорость падения CD4 коррелирует с вирусной нагрузкой.
3. Классификация стадий
Классификация Покровского (РФ)
- Стадия инкубации (2–4 недели).
- Стадия первичных проявлений:
2А — бессимптомная;
2Б — острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний (лихорадка, лимфаденопатия, фарингит — «mononucleosis-like»);
2В — с вторичными заболеваниями. - Субклиническая (от 6–7 лет до десятков лет).
- Стадия вторичных заболеваний: 4А, 4Б, 4В в зависимости от тяжести.
- Терминальная стадия (СПИД).
Классификация CDC
Основана на уровне CD4 и клинических категориях A/B/C:
- CD4 ≥ 500 — категория 1; 200–499 — 2; < 200 — 3 (СПИД).
- A — бессимптомная / острая инфекция / персистирующая генерализованная лимфаденопатия.
- B — неспидиндикаторные, но связанные с иммунодефицитом (Herpes zoster, кандидоз, ВПЧ-дисплазия).
- C — СПИД-индикаторные (пневмоцистная пневмония, криптококковый менингит, токсоплазмоз ЦНС, Kaposi и др.).
4. Оппортунистические инфекции по уровню CD4
Знание «порогов» CD4 — ключ к клиническому мышлению:
| CD4, /мкл | Типичные осложнения |
|---|---|
| > 500 | Те же инфекции, что у здоровых; лимфаденопатия |
| 200–500 | Орофарингеальный кандидоз, Herpes zoster, ТБ лёгочный, ВПЧ-дисплазия, волосатая лейкоплакия |
| 100–200 | Pneumocystis jirovecii, пневмония; токсоплазмоз ЦНС; криптоспоридиоз |
| 50–100 | Криптококковый менингит; прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (JC-вирус); CMV-ретинит |
| < 50 | Диссеминированный MAC, CMV-диссеминация, первичная лимфома ЦНС |
СПИД-индикаторные заболевания (при любом CD4): саркома Капоши, первичная лимфома ЦНС, пневмоцистная пневмония, внелёгочный ТБ, криптококкоз внелёгочный, диссеминированный гистоплазмоз, ВИЧ-энцефалопатия.
5. Диагностика
Лабораторный алгоритм
- Скрининг: ИФА IV поколения (антитела + антиген p24) — окно 2–4 нед.
- Подтверждение: иммуноблот (детекция АТ к gp160, gp120, gp41, p24).
- Количественная ПЦР РНК — определение вирусной нагрузки и мониторинг АРТ.
- CD4-лимфоциты — оценка иммунного статуса.
- Генотипирование на резистентность — перед началом АРТ и при вирусологической неудаче.
Серологическое окно: ИФА может быть негативным в первые 2–4 недели. При подозрении на острую ВИЧ-инфекцию — сразу ПЦР РНК (становится положительной через 5–10 дней после инфицирования).
6. Антиретровирусная терапия (АРТ)
Принцип современной АРТ: старт сразу после установления диагноза, независимо от CD4 и клинической стадии (концепция «treat-all», ВОЗ 2015).
Классы препаратов
| Класс | Примеры | Мишень |
|---|---|---|
| НИОТ | Тенофовир (TDF/TAF), эмтрицитабин (FTC), ламивудин (3TC), абакавир (ABC), зидовудин (AZT) | Обратная транскриптаза (конкурентно) |
| ННИОТ | Эфавиренз, этравирин, рилпивирин, доравирин | Обратная транскриптаза (неконкурентно) |
| ИП | Лопинавир/ритонавир, дарунавир/ритонавир, атазанавир | Протеаза |
| ИИ (предпочтение) | Долутегравир (DTG), биктегравир, ралтегравир, элвитегравир | Интеграза |
| Ингибиторы входа | Маравирок (CCR5), энфувиртид (слияние) | Вход вируса |
Стандартная схема первой линии
2 НИОТ + 1 ингибитор интегразы. Наиболее часто: тенофовир + ламивудин (или эмтрицитабин) + долутегравир (TLD — одна таблетка в сутки). Альтернатива: биктегравир/эмтрицитабин/тенофовир-алафенамид (BIC/FTC/TAF).
Цели терапии
- Снижение вирусной нагрузки до неопределяемой (< 50 копий/мл) через 6 мес.
- Рост CD4 на 50–100 клеток/мкл в год.
- Профилактика передачи: «U = U» (Undetectable = Untransmittable).
7. Профилактика оппортунистических инфекций
- CD4 < 200 — триметоприм/сульфаметоксазол (профилактика пневмоцистной пневмонии и токсоплазмоза).
- CD4 < 50 — азитромицин (MAC), при положительном IgG к токсоплазме — усиление профилактики.
- Контакт с ТБ — изониазид 6–9 мес.
- Вакцинация: инактивированные вакцины разрешены; живые (БЦЖ, корь-краснуха-паротит) — противопоказаны при CD4 < 200.
8. Постконтактная профилактика (ПКП)
- Начинать как можно раньше, оптимально в первые 2 ч, максимум 72 ч.
- Схема: тенофовир + эмтрицитабин + долутегравир на 28 дней.
- Лабораторно: ВИЧ-тест на 0, 6 и 12 неделях; гепатиты B и C.
Предэкспозиционная профилактика (ПрЭП) — тенофовир/эмтрицитабин ежедневно у людей из групп высокого риска, снижает риск инфицирования на >90 %.
9. Профилактика вертикальной передачи
- АРТ женщине — на протяжении беременности и родов.
- Элективное кесарево при вирусной нагрузке > 1000 копий/мл.
- Отказ от грудного вскармливания (в странах с доступом к смесям).
- Новорождённому — АРТ-профилактика с первых часов жизни (зидовудин ± невирапин/ралтегравир на 4–6 нед).
При соблюдении протокола риск передачи снижается с 15–45 % до < 1 %.
10. FAQ
Чем отличается ВИЧ от СПИД?
ВИЧ — инфекция (вирус в организме). СПИД — конечная стадия, определяемая снижением CD4 < 200/мкл или наличием СПИД-индикаторного заболевания.
Что такое «неопределяемая вирусная нагрузка»?
< 50 копий РНК/мл — означает подавленную репликацию. Пациент с такой нагрузкой не передаёт ВИЧ половому партнёру (принцип U=U).
Почему начинают АРТ при любом CD4?
Раннее лечение снижает системное воспаление, риск СПИДа, онкологии, ССЗ и заражения партнёров. ВОЗ рекомендовала стратегию «treat-all» с 2015 года.
Что делать при уколе инфицированной иглой?
Промыть водой с мылом, получить консультацию инфекциониста, при подтверждении риска — АРТ-постконтактная профилактика 28 дней. Контрольные ИФА на 6 и 12 неделях.
Передаётся ли ВИЧ бытовым путём?
Нет. В бытовых условиях (рукопожатия, посуда, туалет, бассейн) передачи не происходит.
Смотрите также: Туберкулёз · Антибиотики · Клетки иммунитета · Грам-окраска бактерий · Каталог инфекционных болезней · Клинические шкалы