ХОБЛ: спирометрия, классификация GOLD и ступенчатая терапия

1. Определение и эпидемиология

ХОБЛ — гетерогенное лёгочное заболевание с хроническими респираторными симптомами (одышка, кашель, продукция мокроты) из-за нарушений в дыхательных путях (бронхит, бронхиолит) и/или альвеолах (эмфизема), приводящих к хронической обструкции воздушного потока.

Это 3-я причина смерти в мире. В России распространённость 15 % у людей > 40 лет. Главный фактор — курение (80–90 % случаев).

2. Этиология и факторы риска

• Курение (активное и пассивное) — ключевой фактор.
• Профессиональные вредности: пыли, химические пары.
• Загрязнение воздуха, дым от биомассы (в развивающихся странах).
• Дефицит α1-антитрипсина — наследственная причина, особенно у молодых.
• Хронические инфекции дыхательных путей в детстве.
• Недоношенность, бронхолёгочная дисплазия.

3. Патофизиология

Хроническое воздействие ирритантов → воспаление (CD8-лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы) → дисбаланс протеазы/антипротеазы → деструкция эластина альвеол (эмфизема) и ремоделирование малых дыхательных путей (облитерирующий бронхиолит) → экспираторное ограничение потока и «воздушная ловушка» → гиперинфляция лёгких → одышка.

4. Клиническая картина

• Хронический кашель (годами).
• Продукция мокроты, чаще утренняя.
• Прогрессирующая одышка (mMRC 0–4).
• Частые респираторные инфекции.
• В поздних стадиях: снижение веса, слабость мышц, цианоз, лёгочная гипертензия и хроническое лёгочное сердце.

Классические фенотипы: «blue bloater» (цианотичный, отёчный бронхитик) и «pink puffer» (пыхтящий, худой эмфизематик). На практике чаще смешанные формы.

5. Диагностика

Спирометрия — обязательна

• Постбронходилатационный FEV1/FVC < 0,7 — подтверждает стойкую обструкцию.
• Оценка тяжести по FEV1:
  • GOLD 1 (лёгкая): FEV1 ≥ 80 %.
  • GOLD 2 (средняя): 50–79 %.
  • GOLD 3 (тяжёлая): 30–49 %.
  • GOLD 4 (очень тяжёлая): < 30 %.

Дополнительные методы

• Рентген грудной клетки — исключение других заболеваний, поиск осложнений.
• КТ высокого разрешения — оценка эмфиземы и бронхоэктазов, показание у курильщиков > 50 лет с риском рака.
• Газы артериальной крови — при FEV1 < 50 %.
• 6-минутный тест ходьбы — функциональный статус.
• α1-антитрипсин — у молодых, некурящих, при семейном анамнезе.

6. Классификация GOLD 2023 — группы A/B/E

Буквенные группы А/B/E определяют стартовую терапию, цифровые 1–4 (по спирометрии) — прогноз.

7. Лечение: стартовая терапия по GOLD 2023

Классы препаратов

• SABA (сальбутамол), SAMA (ипратропий) — короткого действия, «по требованию».
• LABA (формотерол, индакатерол) — длительные β₂-агонисты.
• LAMA (тиотропий, умеклидиний) — длительные антихолинергики; предпочтительнее при риске обострений.
• ИГКС (будесонид, флутиказон) — в комбинации с LABA/LAMA при эозинофилии и частых обострениях. Риски: пневмония, системные эффекты.
• Рофлумиласт, азитромицин в малых дозах — при тяжёлых обострениях несмотря на тройную терапию.

8. Нефармакологические вмешательства

• Отказ от курения — единственный метод, замедляющий прогрессирование.
• Вакцинация: ежегодно против гриппа, пневмококковые вакцины, COVID-19, RSV (> 60 лет).
• Лёгочная реабилитация — программы тренировок, обучение, нутритивная поддержка: ↓ обострения, ↑ качество жизни.
• Длительная кислородотерапия (> 15 ч/сут): при PaO₂ ≤ 55 мм рт.ст. или SpO₂ ≤ 88 %; снижает смертность.
• Неинвазивная вентиляция — при хронической гиперкапнии.
• Хирургия: буллэктомия, редукция объёма лёгких, трансплантация — у отдельных пациентов.

9. Обострение ХОБЛ

Определение: острое ухудшение симптомов, требующее усиления терапии. Классификация по тяжести — амбулаторное, госпитализация, ОРИТ.

Терапия обострения

• Увеличение доз бронходилататоров (SABA ± SAMA через небулайзер).
• Системные ГКС — преднизолон 40 мг/сут 5 дней.
• Антибиотики при гнойной мокроте или CRP > 20 мг/л: амоксициллин/клавуланат, макролид.
• Оксигенотерапия — цель SpO₂ 88–92 % (у CO₂-задерживающих больных).
• Неинвазивная вентиляция (BiPAP) при ацидозе, pH < 7,35 — ↓ летальность и потребность в интубации.

10. Осложнения

• Лёгочная гипертензия, хроническое лёгочное сердце.
• Вторичная полицитемия.
• Сердечно-сосудистые события (ИМ, ОНМК) — главная причина смерти у части пациентов.
• Рак лёгкого (особенно у курильщиков).
• Депрессия, тревожные расстройства.
• Кахексия, саркопения.

11. FAQ

Чем ХОБЛ отличается от астмы?
Астма — вариабельная, часто обратимая обструкция, атопия, начало в детстве, доминируют эозинофилы. ХОБЛ — прогрессирующая, частично обратимая, у курильщиков, доминируют нейтрофилы. Возможна комбинация (ACO).

Можно ли вылечить ХОБЛ?
Нет. Терапия облегчает симптомы, снижает частоту обострений, улучшает качество жизни. Прогрессирование замедляется только отказом от курения и длительной кислородотерапией (при гипоксемии).

Когда назначают ИГКС?
При эозинофилах крови ≥ 300/мкл или ≥ 100/мкл с частыми обострениями; при сочетании с астмой. У пациентов с пневмонией в анамнезе — с осторожностью.

Что такое mMRC?
Шкала одышки (0–4): 0 — только при интенсивной нагрузке; 4 — одышка одевая/мешает выходить из дома. Используется для классификации A/B/E.

Какова роль КТ?
Не для диагностики ХОБЛ (она клинико-функциональная), а для оценки эмфиземы, исключения бронхоэктазов, скрининга рака лёгкого у курильщиков.

Смотрите также: Пневмония · Пневмоторакс · Астма у детей · Глюкокортикоиды · CURB-65 · Каталог пульмонологии