Содержание · 11 разделов
В двух словах. Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости с коллапсом лёгкого. Виды: спонтанный (первичный/вторичный), травматический, ятрогенный, напряжённый (клапанный — жизнеугрожающий). Диагноз — клиника + рентген/УЗ. Напряжённый — срочная декомпрессия иглой во 2 м/р по среднеключичной линии или в 5-м по передней аксиллярной. Далее — дренирование по Бюлау.
1. Определение и классификация
Пневмоторакс (ПТ) — наличие воздуха в плевральной полости, приводящее к частичному или полному коллапсу лёгкого и нарушению газообмена. В норме давление в плевральной полости отрицательное (–5 см H₂O), что поддерживает лёгкое в расправленном состоянии.
По механизму
- Спонтанный первичный — без явных заболеваний лёгких, у молодых высоких астеников (разрыв субплевральных булл).
- Спонтанный вторичный — на фоне ХОБЛ, муковисцидоза, лимфангиолейомиоматоза, ВИЧ-пневмоцистной пневмонии, рака лёгкого.
- Травматический — при переломах рёбер, проникающих ранениях.
- Ятрогенный — после пункции подключичной вены, биопсии лёгкого, ИВЛ с баротравмой.
По распространённости и тяжести
- Ограниченный (в одной области), распространённый, тотальный.
- Закрытый — дефект плевры закрылся.
- Открытый — свободное сообщение с атмосферой через раневой канал.
- Клапанный (напряжённый) — воздух входит на вдохе и не выходит на выдохе, нарастает давление.
2. Патофизиология
Воздух в плевральной полости приводит к коллапсу лёгкого и уменьшению поверхности газообмена. Формируются гипоксемия и дыхательная недостаточность. При напряжённом ПТ среди всех видов — прогрессирующее смещение средостения в противоположную сторону → компрессия полой вены → ↓ венозный возврат → обструктивный шок.
3. Клиническая картина
- Внезапная одышка, плевральная боль на стороне ПТ.
- Сухой кашель.
- Тахикардия, тахипноэ.
- Ослабление дыхания и голосового дрожания на стороне поражения.
- Тимпанит при перкуссии.
- При напряжённом ПТ: выраженный цианоз, гипотония, тахикардия, вздутие вен шеи, смещение трахеи в противоположную сторону — клинический диагноз без ожидания рентгенографии.
4. Диагностика
Рентгенография
- Линия висцеральной плевры, за которой отсутствует лёгочный рисунок.
- Смещение средостения (при напряжённом — в здоровую сторону).
- Опущение купола диафрагмы на стороне ПТ.
- Для оценки размера — измерение расстояния от грудной стенки до висцеральной плевры на уровне корня лёгкого.
УЗИ плевральной полости
- Отсутствие «скольжения лёгкого» — чувствительность выше рентгенографии у лежачих пациентов.
- Lung point — специфический признак ПТ.
КТ
- Золотой стандарт для оценки объёма и выявления вызвавших ПТ булл/кист.
- Показания: рецидивирующий ПТ, сомнительная рентгенограмма, планирование хирургии.
5. Оценка размера ПТ
| Размер | Критерии (BTS 2010) |
|---|---|
| Малый | < 2 см от грудной стенки на уровне корня |
| Большой | ≥ 2 см |
По ACCP используют расстояние от верхушки лёгкого до купола плевры: < 3 см — малый, ≥ 3 см — большой.
6. Лечение
Напряжённый пневмоторакс — экстренная помощь
- Немедленная декомпрессия иглой (игла 14G) во 2-е межреберье по среднеключичной линии или в 5-е межреберье по передней аксиллярной линии (вблизи края рёберного промежутка сверху, чтобы не травмировать межрёберный сосудисто-нервный пучок).
- После декомпрессии — перевод во взрослый дренаж (28–32 Fr) по Бюлау в 5 м/р.
- Оксигенация, мониторинг.
Спонтанный первичный
- Малый без одышки — наблюдение + кислород (ускоряет резорбцию воздуха в 3–4 раза), контрольная рентгенография через 6–24 ч.
- Большой или с одышкой — аспирация иглой, при неэффективности (или повторном ПТ) — дренирование.
Спонтанный вторичный
- Всегда дренирование: риск быстрой декомпенсации выше.
- Рассмотрение оперативного вмешательства при рецидивах.
Травматический и ятрогенный
- Малый ятрогенный — наблюдение.
- Все травматические — дренирование плевральной полости.
7. Плевральный дренаж
- Место: 5-е межреберье по передне-аксиллярной линии (safe triangle).
- Размер: 20–28 Fr для взрослых.
- Подключение к системе Бюлау или с активной аспирацией (−10 до −20 см H₂O).
- Удаление дренажа — после полного расправления лёгкого + отсутствия сброса воздуха в течение 24 ч.
8. Хирургическое лечение
- Показания: второй эпизод с одной стороны, первый эпизод с противоположной, продолжающееся «утечка» воздуха > 5–7 дней, билатеральный ПТ, профессии высокого риска (лётчики, дайверы).
- Метод выбора — VATS (видеоассистированная торакоскопия) с буллэктомией и механическим/химическим плевродезом (плеврэктомия, тальк).
9. Осложнения
- Рецидив (30–50 % после первого эпизода).
- Гемоторакс (при повреждении сосудов).
- Реэкспансивный отёк лёгкого при быстром расправлении.
- Эмпиема, инфицирование в области дренажа.
10. Профилактика рецидива
- Отказ от курения (сильный фактор риска).
- Плевродез при рецидиве.
- Избегать дайвинга без предварительной оценки и операции.
11. FAQ
Можно ли диагностировать напряжённый ПТ клинически?
Да, и нужно. Тратить время на рентген — терять пациента. Клинические признаки (гипотония + ослабленное дыхание + тимпанит + смещение трахеи) — показание к немедленной декомпрессии.
Почему пункцию делают над верхним краем ребра?
Межрёберный сосудисто-нервный пучок проходит по нижнему краю вышележащего ребра. Прокол у верхнего края нижележащего ребра безопасен.
Чем опасен открытый пневмоторакс?
При каждом вдохе воздух засасывается в плевральную полость → парадоксальное дыхание, флотация средостения → гемодинамические нарушения. Первая помощь — окклюзионная «клапанная» повязка (закрытая с трёх сторон).
Когда показан активный плевродез?
При рецидивирующем спонтанном ПТ, двустороннем, у пациентов с профессией высокого риска. Методы: хирургическая плеврэктомия, химический (тальк, доксициклин).
Сколько времени нужно для расправления лёгкого?
При малом ПТ на кислородной поддержке — 1–3 дня; при дренировании большого — часы/сутки в зависимости от источника утечки.
Смотрите также: Пневмония · ХОБЛ · Раны · Острые состояния живота · Каталог хирургии · Клинические шкалы