Содержание · 12 разделов
В двух словах. Острая кишечная непроходимость (ОКН) — нарушение пассажа кишечного содержимого, требующее дифференциации механической (странгуляционной — ущемление + нарушение кровоснабжения; обтурационной — без ишемии) и динамической (паралитической, спастической). По уровню: высокая (тонкокишечная) и низкая (толстокишечная). Ключ — обзорная рентгенография (чаши Клойбера, арки) и КТ с контрастом. Странгуляция — экстренная операция; обтурационная тонкокишечная спаечная — часто консервативно 24–48 ч; толстокишечная опухолевая — стома/стент/резекция.
1. Классификация
- Механическая: странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление грыжи, инвагинация), обтурационная (опухоль, жёлчный камень, инородное тело, копростаз, безоар, клубок гельминтов), смешанная (спаечная).
- Динамическая: паралитическая (послеоперационная, перитонит, электролитные нарушения, ишемия брыжейки), спастическая (редко — свинцовая колика, порфирия).
- По уровню: высокая (тонкая кишка) и низкая (толстая кишка).
- По степени: полная и частичная.
- По течению: острая и хроническая.
2. Этиология
- Тонкокишечная: спайки (60–75 %), ущемлённые грыжи (10–20 %), опухоли (5 %), болезнь Крона, инвагинация, заворот, инородные тела.
- Толстокишечная: рак толстой кишки (60 %), заворот сигмы (10–15 %), дивертикулярная болезнь, копростаз, инвагинация (редко у взрослых).
- У детей: инвагинация (пик 6–36 мес), пилоростеноз, атрезии, мекониевая непроходимость, болезнь Гиршпрунга.
3. Патогенез
Выше препятствия — скопление жидкости и газа, повышение внутрипросветного давления, нарушение лимфо- и венозного оттока → отёк стенки, транссудация, «третье пространство» до 6–8 л → гиповолемия, электролитные сдвиги (гипокалиемия, гипохлоремический алкалоз при высокой рвоте).
При странгуляции — дополнительно нарушение артериального кровоснабжения → ишемия → некроз в течение 6–12 ч → перфорация и перитонит. При обтурационной толстокишечной при сохранной илеоцекальной заслонке — «закрытая петля» с риском перфорации слепой кишки при диаметре > 12 см.
4. Клиника
Характерные признаки
- Схваткообразная боль — патогномонична для механической обтурационной; интенсивная, постоянная, без светлых промежутков — при странгуляции и ишемии.
- Рвота: ранняя при высокой, поздняя «каловая» при низкой.
- Задержка стула и газов.
- Вздутие живота — резко выражено при низкой и паралитической.
- «Звонкая» перистальтика (шум плеска — симптом Склярова) при обтурационной; «гробовая тишина» — при паралитической и некрозе.
Симптомы
- Симптом Валя — асимметричное вздутие с видимой перистальтикой над петлёй.
- Симптом Спасокукоцкого — «шум падающей капли».
- Симптом Обуховской больницы — пустая, расслабленная ампула прямой кишки (при завороте сигмы).
- Симптом Цеге-Мантейфеля — невозможность введения > 0,5 л воды при сифонной клизме.
5. Обследование
- Обзорная рентгенография живота стоя/лёжа: чаши Клойбера (уровни жидкости с газом), арки, «стремянка», симптом клавиатуры (керкринговы складки тонкой кишки), «кофейное зерно» при завороте сигмы.
- КТ с в/в контрастом (метод выбора): точка обтурации, переходная зона, ischemic signs (утолщение стенки, пневматоз, газ в воротной вене, отсутствие контрастирования), свободный воздух/жидкость.
- Водорастворимый контраст per os (гастрографин): диагностико-терапевтический при спаечной ОКН — пассаж в толстую кишку за 24 ч исключает полную непроходимость.
- УЗИ — диагноз у беременных и детей (маятникообразные движения, «двустволка»).
- Ирригография/колоноскопия при подозрении на опухоль толстой кишки.
- Лабораторно: ОАК (лейкоцитоз, сдвиг), КЩС и лактат (↑ лактат — ранний маркёр ишемии), электролиты, креатинин, мочевина, амилаза.
6. Дифференциальная диагностика
| Состояние | Ключевое отличие |
|---|---|
| Острый панкреатит | Опоясывающая боль, ↑↑ амилаза/липаза, КТ |
| Перфорация полого органа | «Кинжальная» боль, свободный газ под куполом диафрагмы |
| Мезентериальная ишемия | Несоответствие боли и объективных данных, ↑↑ лактат, ФП в анамнезе |
| Псевдообструкция Огилви | Расширение толстой кишки без механического препятствия; КТ — нет переходной зоны |
| Паралитическая ОКН | Послеоперационная, перитонит, гипокалиемия; «тишина», равномерное вздутие |
| Почечная колика | Боль с иррадиацией, эритроцитурия, УЗИ/КТ |
7. Тактика ведения
Консервативная
- Голод, NG-зонд с декомпрессией желудка.
- Инфузия кристаллоидов — регидратация, коррекция электролитов.
- Катетеризация мочевого пузыря, мониторинг диуреза.
- Антибиотики при подозрении на ишемию/перфорацию.
- Обезболивание (не маскируя динамику!).
- Водорастворимый контраст per os — диагностико-терапевтически при спаечной тонкокишечной ОКН.
- Продолжительность — до 24–48 ч; без разрешения или при ухудшении — операция.
Экстренная операция
- Странгуляция (ущемление грыжи, заворот, узлообразование).
- Перитонит, свободный газ.
- Толстокишечная непроходимость с признаками ишемии.
- Закрытая петля (диаметр слепой кишки > 12 см).
- Ухудшение на фоне консервативной терапии.
Виды операций
- Адгезиолиз при спаечной.
- Резекция кишки при некрозе.
- Грыжесечение.
- При опухоли толстой кишки: резекция с первичным анастомозом (правая половина) или операция Гартмана/стома/стент (левая половина).
- Деторсия и мезосигмопексия при завороте сигмы; при некрозе — резекция.
- Дезинвагинация (гидростатически при детях — до 24 ч от начала).
8. Особенности толстокишечной ОКН
- 70 % — рак толстой кишки (чаще левые отделы).
- Колоноскопия + стентирование SEMS как bridge to surgery — позволяет плановую резекцию через 1–2 нед.
- Заворот сигмы у пожилых — эндоскопическая деторсия + плановая резекция в последующем.
- Псевдообструкция Огилви — неостигмин 2 мг в/в (под кардиомониторингом!), декомпрессивная колоноскопия; операция только при перфорации.
9. Послеоперационное ведение
- Ранняя мобилизация, ERAS-протоколы.
- Раннее начало питания (per os или через еюнальный зонд).
- Прокинетики при парезе: метоклопрамид, эритромицин.
- Жевательная резинка — безопасно ↑ перистальтику.
- Коррекция электролитов — особенно К⁺ и Mg²⁺.
- Профилактика ТЭЛА: НМГ, компрессионный трикотаж.
10. Осложнения
- Некроз кишки, перфорация, перитонит.
- Абдоминальный сепсис, септический шок.
- ОПН, полиорганная недостаточность.
- Несостоятельность анастомоза (5–10 %).
- Синдром короткой кишки (при обширной резекции < 150 см).
- Рецидив спаечной ОКН (до 30 % в течение 10 лет).
11. Прогноз
- Летальность 5–10 % при своевременной помощи; при странгуляции — до 30 %.
- Ключевой предиктор — время до операции при ишемии (> 24 ч резко ухудшает исход).
- Пожилые, коморбидность, перитонит — факторы риска.
12. FAQ
Когда достаточно консервативной терапии при спаечной ОКН?
При отсутствии перитонита, ишемии, тахикардии, нарастающего лейкоцитоза и лактата. Контроль каждые 4–6 ч. Пассаж водорастворимого контраста в слепую кишку за 24 ч — предиктор разрешения.
Чем отличаются чаши Клойбера тонкокишечные и толстокишечные?
Тонкокишечные — узкие, высокие, расположены ближе к центру, керкринговы складки. Толстокишечные — широкие, низкие, по периферии, гаустры.
Что такое «двуствольный» симптом на УЗИ?
При инвагинации — концентрические слои петель (target sign в поперечнике, двустволка — в продольном). Чувствительность 98 % у детей.
Когда ставят колоректальный стент?
При обтурационной опухолевой непроходимости левой половины у пациентов высокого операционного риска или как bridge to surgery. Не применять при перфорации, ишемии, проксимальной опухоли.
Что значит симптом «кофейного зерна»?
Характерная рентгенологическая картина заворота сигмовидной кишки — гигантская петля в форме кофейного боба, направлена к правому подреберью.
Смотрите также: Перитонит · Аппендицит · Рак толстой кишки · Грыжи · Каталог хирургии