Ожоги: классификация по глубине, правило девяток и формула Паркланда

1. Определение и эпидемиология

Ожог — травма тканей, вызванная воздействием термического (пламя, пар, горячая жидкость, контакт с горячим предметом), химического (кислоты, щёлочи), электрического или лучевого фактора. В России ежегодно регистрируется около 400 000 ожогов, 30 % — у детей. Летальность при обширных (> 40 % ППТ) ожогах остаётся высокой (20–50 %).

2. Классификация по глубине (Россия, 2017)

Международная классификация (ABA) делит ожоги на поверхностные (I–II по России), промежуточные (IIIa) и глубокие (IIIb–IV).

3. Оценка площади ожога

Правило девяток Уоллеса (взрослые)

• Голова и шея — 9 %.
• Каждая рука — 9 %.
• Каждая нога — 18 %.
• Передняя поверхность туловища — 18 %.
• Задняя поверхность туловища — 18 %.
• Промежность — 1 %.

Правило ладони

Площадь ладони пациента (включая пальцы) = 1 % площади поверхности тела. Удобно при небольших и разбросанных ожогах.

У детей — схема Lund-Browder

У детей голова относительно больше: у новорождённого голова — 18 %, каждая нога — 14 %. Используйте возрастные таблицы Lund-Browder.

4. Прогноз: индекс Франка и правило «100»

• Индекс Франка: 1 балл за % поверхностного ожога + 3 балла за % глубокого. > 70 — тяжёлый; > 90 — крайне тяжёлый.
• Правило сотни: возраст + % общей площади ожога. < 60 — благоприятный прогноз, 60–100 — сомнительный, > 100 — неблагоприятный.

5. Ожоговая болезнь — периоды

1. Ожоговый шок (первые 24–72 ч) — гиповолемия из-за капиллярной утечки, боль, нейрогуморальная реакция.
2. Острая ожоговая токсемия (3–12 день) — всасывание продуктов распада тканей.
3. Септикотоксемия (после 10 дня) — инфекция ран, сепсис.
4. Реконвалесценция — эпителизация, рубцевание, реабилитация.

6. Первая помощь

• Прекратить действие повреждающего фактора (погасить пламя, смыть химию).
• Охлаждение прохладной водой 15–20 мин (температура ~15 °C) — уменьшает глубину ожога в первые 30 мин.
• Не применять лёд — усугубляет ишемию.
• Не вскрывать пузыри, не применять масла, сметану, присыпки — инфицируют рану.
• Асептическая повязка, обезболивание (НПВС, при тяжёлых — морфин 0,1 мг/кг).
• Согревание пациента (гипотермия при обширных ожогах!).

7. Инфузионная терапия при ожоговом шоке

Формула Паркланда

V = 4 мл × масса (кг) × % ожога II–IV степени

• 50 % объёма вводят в первые 8 ч от момента ожога (не от поступления!).
• Вторые 8 ч — 25 %, третьи 8 ч — 25 %.
• Раствор — Рингер-лактат (кристаллоид).
• Цель: диурез 0,5 мл/кг/ч у взрослых, 1 мл/кг/ч у детей.

Показание к инфузии: ожоги ≥ 15 % у взрослых, ≥ 10 % у детей, ≥ 5 % у пожилых.

Коллоиды (альбумин 5 %) — с 8–12 часа при обширных ожогах и неэффективности кристаллоидов.

8. Местное лечение

Открытый и закрытый методы

• Закрытый (повязочный) — повязки с антисептиками (сульфадиазин серебра, повидон-йод, мази с антибиотиками), пена и гидроколлоидные покрытия.
• Открытый — лицо, промежность; высушивание струпа под лампой.

Хирургическое лечение

• Ранняя некрэктомия (1–5 сутки) — иссечение струпа до жизнеспособных тканей; снижает летальность и септикотоксемию.
• Декомпрессионная фасциотомия / некротомия — при циркулярных ожогах конечностей, грудной клетки с компартмент-синдромом.
• Аутодермопластика — пересадка собственных расщеплённых лоскутов (обычно 0,3–0,5 мм). При дефиците донорских участков — марочный метод, сетчатые трансплантаты 1:3–1:6.
• Современные покрытия: культивированные аутокератиноциты, ксенокожа, коллагеновые матриксы (Matriderm, Integra).

9. Особые виды ожогов

Химические

• Щёлочи — колликвационный некроз, проникают глубоко.
• Кислоты — коагуляционный некроз, сухой струп.
• Обильное промывание водой 30–60 мин; не нейтрализовать «противоположным» реагентом.
• Плавиковая кислота (HF) — кальция глюконат местно и системно.

Электрические

• Глубина ожога значительно больше видимой; поражение мышц → рабдомиолиз, ОПН.
• Риск аритмий — ЭКГ-мониторинг 24 ч, особенно при прохождении тока через грудную клетку.
• Контроль КФК, миоглобина мочи, инфузия с форсированным диурезом.

Ингаляционная травма

• Подозрение: ожог лица, опаление волос носа, сажа в мокроте, хриплый голос, стридор.
• Фибробронхоскопия — золотой стандарт оценки.
• Ранняя интубация при нарастающем отёке верхних дыхательных путей (потом — невозможно).
• При подозрении на отравление CO — 100 % кислород; CN⁻ — гидроксокобаламин.

10. Осложнения

• Ожоговый шок, ОПН, ОРДС.
• Сепсис, инфекции раны (Pseudomonas, Staphylococcus, Candida).
• Стрессовые язвы Курлинга (желудок, 12-перстная кишка) — профилактика ИПП.
• Тромбоэмболические осложнения.
• Гипертрофические и келоидные рубцы, контрактуры.
• Психологические расстройства (ПТСР, депрессия).

11. Реабилитация

• Компрессионная терапия (костюмы, бинты) 18–24 мес — профилактика гипертрофических рубцов.
• Силиконовые пластины на рубцы.
• ЛФК — профилактика контрактур с 1-й недели.
• Психологическая поддержка.
• Пластическая хирургия контрактур и деформаций — через 1–2 года.

12. FAQ

Когда госпитализировать пациента с ожогом?
Ожоги II–III степени > 10 % у взрослых и > 5 % у детей; любые ожоги лица, шеи, кистей, стоп, промежности, суставов; электрические и химические ожоги; ингаляционная травма.

Почему формула Паркланда — не догма?
Часть пациентов получает избыток жидкости (fluid creep) → отёки, ОРДС, компартмент-синдром. Ориентируются на диурез и гемодинамику, а не только на расчёт.

Нужен ли антибиотик в первые часы?
Профилактические системные антибиотики не показаны — они повышают устойчивость флоры. Назначают при развитии признаков инфекции или при некрэктомии.

Какая профилактика столбняка?
Ожоги приравнивают к загрязнённой ране: при отсутствии последней вакцинации за 5 лет — АС, при отсутствии вакцинации — АС + ПСЧИ.

Почему нельзя использовать лёд для первой помощи?
Интенсивное охлаждение вызывает вазоспазм, усиление ишемии и углубление ожога. Оптимум — проточная прохладная вода.

Смотрите также: Раны · Кровотечения · Острые состояния живота · Инфузионная терапия · Каталог хирургии · Клинические шкалы