Содержание · 10 разделов
В двух словах. Острый аппендицит — наиболее частая острая хирургическая патология (7 % lifetime-риск). Клиника: висцеральная боль в эпигастрии → миграция в правую подвздошную область (симптом Кохера), тошнота, анорексия, субфебрилитет. Ключевые симптомы: Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова (психоас), Коупа (обтуратор). Шкалы: Alvarado (< 4 низкий, 4–6 промежуточный, ≥ 7 высокий риск) и AIR. УЗИ у детей и беременных, КТ — стандарт у взрослых. Лечение — лапароскопическая аппендэктомия; неосложнённый у взрослых — допустима консервативная АБ-терапия (APPAC trial).
1. Анатомия и патогенез
- Червеобразный отросток отходит от слепой кишки; длина 5–15 см.
- Положения: тазовое, ретроцекальное, ретроперитонеальное, подпечёночное, медиальное — определяют клиническую картину.
- Кровоснабжение: a. appendicularis (ветвь a. ileocolica).
- Патогенез: обтурация просвета (каловый камень, лимфоидная гиперплазия, опухоль, паразиты) → ↑ давления → ишемия → бактериальная инвазия → катаральный → флегмонозный → гангренозный → перфоративный аппендицит.
- От начала до перфорации — 24–72 ч в среднем.
2. Клиника
- Симптом Кохера-Волковича — миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область.
- Анорексия, тошнота, рвота 1–2 раза.
- Субфебрилитет (> 38 °C — при деструкции).
- Повышение ЧСС.
- Локальная боль в точке МакБурнея (граница средней и наружной трети линии от пупка к ASIS).
- Задержка стула или диарея (при тазовом положении).
- Дизурия (при пузырно-тазовом контакте).
3. Симптомы
| Симптом | Описание |
|---|---|
| Щёткина-Блюмберга | Усиление боли при быстром отрыве руки от живота — симптом раздражения брюшины |
| Ровзинга | Боль справа при толчкообразных движениях в левой подвздошной области |
| Ситковского | Усиление боли в правой подвздошной при повороте на левый бок |
| Бартомье-Михельсона | Усиление боли при пальпации в положении на левом боку |
| Образцова (psoas-sign) | Боль при подъёме и сопротивлении выпрямленной правой ноги — ретроцекальный |
| Коупа (obturator-sign) | Боль при внутренней ротации согнутой правой ноги — тазовый аппендицит |
| Воскресенского («рубашки») | Боль при скольжении рукой по натянутой рубашке от эпигастрия к правой подвздошной |
| Раздольского | Болезненная перкуссия в правой подвздошной области |
| Думбадзе | Болезненность при пальпации через пупок (перитонит) |
4. Шкала Alvarado
| Признак | Баллы |
|---|---|
| Миграция боли | 1 |
| Анорексия | 1 |
| Тошнота/рвота | 1 |
| Болезненность в правой подвздошной | 2 |
| Симптом Щёткина-Блюмберга | 1 |
| Температура > 37,3 °C | 1 |
| Лейкоцитоз > 10 × 10⁹ | 2 |
| Сдвиг лейкоцитарной формулы | 1 |
- 0–4: низкий риск, наблюдение.
- 5–6: промежуточный, КТ/УЗИ.
- 7–10: высокий, операция.
Шкала AIR (Appendicitis Inflammatory Response)
- Учитывает СРБ; чувствительнее у взрослых, особенно женщин.
5. Обследование
- Клинический осмотр + шкалы.
- ОАК: лейкоцитоз, сдвиг формулы, СРБ.
- ОАМ: исключение почечной патологии; лейкоцитурия возможна при тазовом.
- УЗИ: первая линия у детей, беременных, худых взрослых; чувствительность 85 %, специфичность 90 %. Критерии: диаметр > 7 мм, несжимаемость, «target-sign», свободная жидкость, повышенная эхогенность прилежащего жира.
- КТ живота с в/в контрастом: золотой стандарт у взрослых, чувствительность/специфичность > 95 %.
- МРТ: беременные с сомнительным УЗИ.
- β-ХГЧ — у женщин репродуктивного возраста (исключение внематочной).
6. Дифференциальный диагноз
- Гинекологические: перекрут яичника, разрыв фолликула, внематочная, ВЗОМТ.
- Урологические: почечная колика, пиелонефрит.
- Гастроинтестинальные: мезаденит, илеит при иерсиниозе/Крона, дивертикулит (в т. ч. Меккеля), инвагинация у детей.
- Экстраабдоминальные: правосторонняя пневмония с плевральной реакцией, диабетический кетоацидоз.
- Другие: острый холецистит, язвенная болезнь с перфорацией.
7. Осложнения аппендицита
- Перфорация → распространённый перитонит.
- Аппендикулярный инфильтрат — плотное болезненное образование в правой подвздошной; тактика — консервативно (АБ) 4–6 нед → интервальная аппендэктомия (иногда не нужна).
- Аппендикулярный абсцесс — чрескожное дренирование под УЗИ/КТ, АБТ, интервальная операция через 6–8 нед.
- Пилефлебит (восходящий тромбоз воротной вены) — редкое, грозное.
- Сепсис.
8. Лечение
Оперативное (стандарт)
- Лапароскопическая аппендэктомия — предпочтительно (меньше боли, инфекции раны, быстрее восстановление).
- Открытая — при осложнённом, отсутствии оборудования, беременности (индивидуально).
- Периоперационная АБТ: цефокситин или цефтриаксон + метронидазол.
- При осложнённом (перитонит): карбапенемы или цефтриаксон + метронидазол, 4–7 дней.
Консервативное
- Неосложнённый аппендицит у взрослых — возможно АБ-лечение (APPAC, CODA trials).
- Рецидив — 30–40 % в течение 5 лет.
- Показания: отказ от операции, высокий операционный риск, сложная логистика.
Особые группы
- Беременные: риск перфорации выше (физиологическая иммуносупрессия, смещение). УЗИ/МРТ. Лапароскопия безопасна во II триместре.
- Дети: диагностика сложнее (атипичная клиника, быстрая перфорация), УЗИ первичный метод.
- Пожилые: часто атипичная клиника, поздняя диагностика; летальность до 10 % при перфорации.
9. Периоперационное ведение
- Предоперационная АБ-профилактика 30–60 мин до разреза.
- Ранняя мобилизация и питание (ERAS).
- Обезболивание: мультимодальное (парацетамол, НПВС, при необходимости опиоиды).
- Контроль раны, инфекционных осложнений.
- При нормальном червеобразном отростке на операции — ревизия: дивертикул Меккеля, илеит, придатки матки.
10. FAQ
Когда допустима консервативная терапия?
Неосложнённый аппендицит у взрослых без аппендиколита: АБ + наблюдение. Треть требует последующей операции в течение года. Пациент должен быть информирован об этом варианте как альтернативе.
Чем опасно «промывание живота» при подозрении на аппендицит?
Устаревшая практика. Активные тепловые процедуры и клизмы ускоряют перфорацию. Только NPO, в/в жидкость, АБ, осмотр хирурга.
Почему у беременных аппендицит опасен?
Атипичная локализация (смещён вверх и латерально), маскирует тошнотой беременности, диагностика сложная. Перфорация → перитонит → ↑ потерь плода до 30 %.
Как отличить аппендицит от внематочной беременности?
β-ХГЧ положительный, боль внизу живота с иррадиацией в плечо при разрыве, гемодинамическая нестабильность, УЗИ — жидкость в малом тазу без маточной беременности.
Что такое аппендикулярный инфильтрат?
Плотное, болезненное, ограниченное образование — локальный ответ брюшины. Тактика: консервативно (АБТ + холод, покой) 4–6 нед. Операция в «холодный» период, если остаются симптомы. Абсцесс — чрескожный дренаж.
Смотрите также: Перитонит · Кишечная непроходимость · ВЗОМТ · Холецистит · Каталог хирургии