Перитонит: классификация, клиника, Мангеймский индекс и принципы лечения

1. Определение и классификация

Перитонит — воспаление висцеральной и париетальной брюшины с развитием эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности. Брюшина имеет площадь 1,7–2 м² и огромную всасывающую способность, что делает перитонит «большим пожаром» в организме.

По этиологии

• Первичный (спонтанный) — инфицирование гематогенным или лимфогенным путём без перфорации; у пациентов с циррозом печени (СБП, 10–30 %), нефротическим синдромом, у детей.
• Вторичный — 90 % случаев; результат перфорации полого органа, деструкции (аппендицит, холецистит, дивертикулит, панкреатит), травмы, несостоятельности анастомоза.
• Третичный — персистирует или рецидивирует после адекватного лечения вторичного; часто с резистентной флорой и грибами, у ослабленных пациентов.

По распространённости

• Местный отграниченный (абсцесс) или неотграниченный (1 анатомическая область).
• Распространённый: диффузный (2–5 областей), разлитой (> 5).

По характеру экссудата

• Серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, желчный, каловый, мочевой, химический (при панкреатите).

2. Фазы перитонита по К. С. Симоняну

3. Патогенез

Микробное или химическое раздражение → экссудация и парез сосудов брюшины → гиповолемия, гипоальбуминемия → всасывание эндотоксинов и цитокинов → SIRS → сепсис → нарушения микроциркуляции, ДВС, полиорганная недостаточность. Парез кишечника приводит к бактериальной транслокации и дополнительному поступлению эндотоксинов.

4. Клиническая картина

• Постоянная боль в животе, усиливающаяся при движении, кашле.
• Тошнота, рвота, сухость во рту.
• Задержка стула и газов (паралитический илеус).
• Тахикардия, тахипноэ, гипотония.
• Напряжение передней брюшной стенки («доскообразный живот»).
• Положительные перитонеальные знаки: Щёткина-Блюмберга, Воскресенского («рубашечный»), Куленкампфа.
• Ослабление/отсутствие перистальтики при аускультации.

5. Диагностика

• Общий анализ крови — нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево, ↑ CRP, ↑ прокальцитонин.
• Биохимия — электролиты, креатинин, лактат (> 2 ммоль/л — показатель гипоперфузии).
• Обзорная рентгенография — свободный газ под куполом диафрагмы (перфорация).
• УЗИ — свободная жидкость, абсцессы.
• КТ с контрастированием — золотой стандарт: источник перфорации, абсцессы, пневмоперитонеум.
• Диагностическая лапароскопия — при неясной картине.
• Парацентез с анализом асцитической жидкости — при подозрении на СБП (нейтрофилы > 250/мкл).

6. Мангеймский индекс перитонита (MPI)

Прогностическая шкала, суммирует 8 факторов. Важна для принятия решения об «open abdomen» и этапных санациях.

• Возраст > 50 лет — 5.
• Женский пол — 5.
• Органная недостаточность — 7.
• Злокачественная опухоль — 4.
• Длительность > 24 ч — 4.
• Толстокишечный источник — 4.
• Распространённый перитонит — 6.
• Экссудат: серозно-гнойный — 0; мутно-гнилостный — 6; каловый — 12.

Сумма: < 21 балл — летальность 0–10 %; 21–29 — 20–50 %; > 29 — > 50 %.

7. Дифференциальный диагноз

• Острая кишечная непроходимость.
• Инфаркт миокарда с иррадиацией (абдоминальная форма).
• Диабетический кетоацидоз, острая надпочечниковая недостаточность.
• Базальная пневмония (плевральные знаки).
• Почечная колика, внематочная беременность, апоплексия яичника.

8. Лечение

Предоперационная подготовка (2–4 ч)

• Инфузия кристаллоидов 20–30 мл/кг, при шоке — вазопрессоры (норадреналин).
• Стартовая антибактериальная терапия в 1 ч от диагноза (сепсис-кампания).
• Коррекция электролитов, КЩС, гипопротеинемии.
• НГЗ, катетеризация мочевого пузыря для учёта диуреза.

Операция

1. Лапаротомия (или лапароскопия при подходящем источнике).
2. Устранение источника: аппендэктомия, ушивание перфорации, резекция с анастомозом или стомой.
3. Санация — промывание брюшной полости 6–10 л тёплого физраствора, удаление фибрина.
4. Дренирование всех отделов (подпечёночно, малый таз, поддиафрагмально).
5. При MPI > 26, каловом перитоните, нестабильности — «open abdomen», этапные санации (programmed lavage).

Антибактериальная терапия

• Внебольничный нетяжёлый: цефтриаксон + метронидазол; эртапенем.
• Тяжёлый/нозокомиальный: пиперациллин/тазобактам или карбапенем + ванкомицин при подозрении на MRSA.
• Длительность — 4–7 дней от устранения источника, по клинике/CRP/PCT.
• Противогрибковая терапия — при третичном перитоните, длительной антибактериальной терапии.

9. Интенсивная терапия сепсиса

• Протокол «Surviving Sepsis»: 1-й час — лактат, посевы, антибиотики, инфузия; 3-й час — повторный лактат.
• Цель MAP ≥ 65 мм рт.ст., диурез > 0,5 мл/кг/ч, лактат падает.
• Вазопрессоры — норадреналин (первая линия), добавление вазопрессина 0,03 ЕД/мин.
• Гидрокортизон 200 мг/сут при шоке, рефрактерном к вазопрессорам.
• Контроль глюкозы 7,8–10 ммоль/л, профилактика стрессовых язв, НМГ для профилактики ВТЭО.

10. Осложнения

• Сепсис, септический шок, ОПН, ОРДС.
• Внутрибрюшные абсцессы (поддиафрагмальный, межпетельный, тазовый).
• Кишечные свищи, эвентрация.
• ТГВ/ТЭЛА.
• Спаечная болезнь в отдалённом периоде.

11. FAQ

Когда перитонит лечат без операции?
Только первичный (СБП): цефтриаксон + альбумин. В остальных случаях — операция обязательна, антибиотики сами по себе неэффективны.

Что такое «programmed relaparotomy»?
Плановые повторные санации через 24–48 ч при тяжёлом перитоните (MPI > 26, каловый источник, нестабильная гемодинамика). Альтернатива — relaparotomy on demand (по требованию).

Как быстро начинать антибиотики?
В первый час от постановки диагноза сепсиса/септического шока — каждый час задержки ↑ летальность на 7,6 %.

Почему развивается послеоперационный парез?
Перитонеальное воспаление, симпатическая активация, электролитные нарушения. Профилактика: раннее энтеральное питание, прокинетики, эпидуральная анестезия.

Каковы критерии удаления дренажей?
Серозное отделяемое < 50 мл/сут, отсутствие гноя, нормализация температуры и лейкоцитов — обычно 5–7 день.

Смотрите также: Острые состояния живота · Аппендицит · ЖКБ и холецистит · Антибиотики · Каталог хирургии · Клинические шкалы