Раны: классификация, фазы заживления и принципы хирургической обработки

1. Определение и классификация

Рана (vulnus) — механическое повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целостности кожных покровов или слизистых оболочек. Принципиально отличается от эрозии и ссадины глубиной поражения (достигает как минимум дермы).

По характеру повреждения

• Резаная — нанесена острым предметом, края ровные, кровотечение обильное.
• Колотая — узкий раневой канал, малая зевность, риск повреждения глубоких структур.
• Рубленая — сочетание резаной и ушибленной, часто сопровождается повреждением кости.
• Ушибленная — при тупой травме, края размозжены, кровотечение умеренное.
• Размозжённая — обширное повреждение тканей, высокий риск некроза.
• Рваная — неровные края, дефекты ткани, часто при сельскохозяйственных травмах.
• Укушенная — высокая бактериальная контаминация (флора полости рта), риск бешенства.
• Огнестрельная — пулевая, осколочная; три зоны повреждения: раневой канал, контузии, молекулярного сотрясения.
• Отравленная — химическим веществом, ядом.
• Смешанная — комбинация нескольких механизмов.

По степени загрязнения

1. Чистая (aseptic) — операционная рана без контакта с просветом полых органов.
2. Условно-чистая — при плановой операции на ЖКТ/дыхательных путях без значимого контаминирования.
3. Контаминированная — открытая травма до 6 ч, плановая операция с грубым нарушением асептики.
4. Грязная — с задержкой > 6–12 ч, гнойная, с некротизированными тканями.

По глубине

• Поверхностная — в пределах кожи.
• Проникающая — повреждает полость (брюшную, плевральную, полость черепа).
• Непроникающая.

2. Фазы раневого процесса

Фаза воспаления (1–5 дней)

• Первая субфаза — сосудистых изменений: вазоконстрикция → вазодилатация, выход плазмы, формирование тромбоцитарного сгустка, выделение медиаторов (гистамин, брадикинин, серотонин).
• Вторая — очищение раны от некротизированных тканей: миграция нейтрофилов (0–2 дня), затем макрофагов (2–5 дней). Макрофаги — ключевые регуляторы перехода в фазу пролиферации.

Фаза пролиферации (5–21 день)

• Ангиогенез — формирование новых капилляров.
• Фибробласты синтезируют коллаген III типа, фибронектин, гликозаминогликаны.
• Образуется грануляционная ткань (ярко-красная, зернистая, легко кровоточащая).
• Эпителизация с краёв раны и из придатков кожи.

Фаза ремоделирования (21 день – 1 год и более)

• Замена коллагена III на коллаген I типа.
• Организация волокон по линиям натяжения.
• Рубец постепенно бледнеет, уменьшается.
• Прочность рубца: 20 % через 3 нед, 70–80 % через 3 мес, максимум — 80 % от нормальной ткани.

3. Типы заживления

4. Первичная хирургическая обработка (ПХО)

Цель — перевод случайной инфицированной раны в условно-асептическую и создание условий для заживления первичным натяжением.

Сроки

• Ранняя — до 24 ч. Стандарт, без применения антибиотикопрофилактики часто достаточно.
• Отсроченная — 24–48 ч на фоне антибиотикотерапии.
• Поздняя — > 48 ч, обычно при уже развившемся нагноении.

Этапы

1. Туалет раны — очищение антисептиком, удаление инородных тел.
2. Рассечение — расширение раны для ревизии.
3. Иссечение нежизнеспособных и размозжённых тканей (экономно на лице, кистях).
4. Гемостаз.
5. Восстановление анатомических структур (сухожилия, нервы, сосуды).
6. Наложение швов (первичный, отсроченный первичный, ранний/поздний вторичный).
7. Дренирование при необходимости.

5. Вторичная хирургическая обработка (ВХО)

Проводится при развившемся нагноении раны:

• Вскрытие затёков, удаление гноя и некрозов.
• Промывание антисептиками (хлоргексидин, повидон-йод, диоксидин).
• Дренирование.
• Лечение во вторичную фазу — влажно-высыхающие повязки с антисептиками, мази на водорастворимой основе (Левомеколь) до очищения; затем стимуляторы регенерации (Актовегин, Солкосерил).

6. Профилактика столбняка и бешенства

• Столбнячная профилактика: при «грязной» ране — столбнячный анатоксин ± противостолбнячный иммуноглобулин в зависимости от вакцинального статуса.
• Антирабическая: при укусах диких или неизвестных животных — КОКАВ + антирабический иммуноглобулин в тяжёлые раны / укусы в голову, шею, кисти.

7. Ведение хронических ран

Хроническая рана — не заживающая более 4 недель. Причины: нарушение кровоснабжения (венозные язвы, диабетическая стопа), длительное давление (пролежни), инфекция, хронические заболевания.

Принципы TIME

• Tissue — удаление некрозов (хирургическое, ферментативное, аутолитическое).
• Infection — контроль биоплёнок, местные антисептики, системные АБ при целлюлите.
• Moisture — поддержание влажной среды (гидроколлоиды, альгинаты, гидрогели).
• Edge — стимуляция эпителизации с краёв (ретенция влаги, иногда ростовые факторы).

Дополнительно: лечение основного заболевания (компенсация СД, компрессионная терапия при венозных язвах, разгрузка при пролежнях), нутритивная поддержка (белок > 1,2 г/кг, витамин C, цинк).

8. Патологические рубцы

• Гипертрофический — увеличенный, но в пределах границ раны. Формируется в первые 3–6 мес, частично регрессирует через 1 год.
• Келоидный — выходит за пределы раны, не регрессирует. Чаще у лиц с тёмной кожей; типичная локализация — мочки ушей, грудина, плечи.
• Лечение: силиконовые пластины, инъекции глюкокортикоидов (триамцинолон), компрессия, лазер, хирургическое иссечение + радиотерапия при келоидах.

9. Системные факторы, замедляющие заживление

• СД (гипергликемия ↓ хемотаксис лейкоцитов).
• Курение (↓ микроциркуляция).
• Белковая и витаминная недостаточность.
• Приём ГК, цитостатиков.
• Хроническая почечная, печёночная недостаточность.
• Возраст > 70 лет.

10. FAQ

Через сколько часов рана считается инфицированной?
Через 6 ч контакта с внешней средой при обычной локализации. На лице и кистях (обильное кровоснабжение) — до 24 ч.

Когда накладывают первично-отсроченные швы?
Через 4–7 дней после ПХО на чистую рану без признаков воспаления. Тактика при высоком риске нагноения.

Чем обрабатывать рану дома?
Кожа вокруг — 5 % йод, бриллиантовая зелень или хлоргексидин. Внутри раны — хлоргексидин или физраствор. Перекись водорода повреждает грануляции — не используется при заживлении.

Что такое «третичное натяжение»?
Устаревший синоним отсроченного первичного шва — когда рану оставляют открытой на 4–7 дней, затем сшивают при отсутствии нагноения.

Когда показаны системные антибиотики?
При выраженной контаминации, укусах, глубоких проникающих ранах, целлюлите вокруг раны, иммунодефиците.

Смотрите также: Ожоги · Перитонит · Антибиотики · Острые состояния живота · Каталог хирургии · Клинические шкалы