Содержание · 12 разделов
В двух словах. Бронхиальная астма (БА) — самое частое хроническое заболевание детского возраста (5–10 %). Диагноз — триада: свистящие хрипы + обратимая обструкция (↑ ОФВ₁ ≥ 12 % после сальбутамола) + атопия. Терапия GINA 2023: ступенчатый подход с ИГКС как основой; SABA «на всякий случай» без ИГКС больше не рекомендуется. Тяжёлое обострение — кислород + сальбутамол + ипратропий + системные ГКС; при неэффективности — MgSO₄ в/в и ИВЛ.
1. Определение и эпидемиология
Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся вариабельной обструкцией и гиперреактивностью бронхов. У детей наиболее распространена аллергическая (атопическая) форма. Распространённость в России — 6–10 % по данным ISAAC, в мире — до 20 %. Дебют в 80 % случаев — до 6 лет.
2. Фенотипы детской астмы
- Транзиторные свистящие хрипы — эпизоды до 3 лет, связаны с вирусными инфекциями, проходят к 6 годам.
- Непрогрессирующая астма, не связанная с атопией — школьный возраст, триггер — вирус, без аллергии.
- Аллергическая (атопическая) астма — семейный анамнез, ранний старт, эозинофилия, IgE-опосредованные реакции.
- Тяжёлая астма — T2-high (эозинофильная, IL-4/IL-13/IL-5) или T2-low (нейтрофильная, ожирение).
3. Патогенез
Эозинофильное воспаление → выброс IL-4, IL-5, IL-13, лейкотриенов, гистамина → гиперсекреция слизи, отёк слизистой, спазм гладких мышц бронхов → экспираторное сужение просвета, «воздушная ловушка». При хронизации — ремоделирование стенки бронха с утолщением базальной мембраны и субэпителиальным фиброзом.
4. Клиническая картина
- Эпизоды свистящих хрипов, одышки, кашля, стеснения в груди.
- Ночные и утренние пробуждения.
- Связь с триггерами: физическая нагрузка, холодный воздух, инфекции, аллергены (пыльца, шерсть, клещи), сигаретный дым.
- Семейная атопия (астма, атопический дерматит, аллергический ринит — «атопический марш»).
5. Диагностика
У детей ≥ 5 лет — спирометрия
- ОФВ₁/ФЖЕЛ < 0,85 — обструкция.
- Прирост ОФВ₁ ≥ 12 % после ингаляции сальбутамола 400 мкг — обратимость.
- Вариабельность пиковой объёмной скорости выдоха (ПСВ) ≥ 13 % за неделю.
У детей < 5 лет
- Диагноз преимущественно клинический: ≥ 3 эпизодов свистящих хрипов + атопия/семейный анамнез + ответ на пробную терапию ИГКС.
Дополнительно
- FeNO (оксид азота выдыхаемого воздуха) > 35 ppb у детей — поддерживает диагноз эозинофильной астмы.
- Общий и специфические IgE, кожные прик-тесты.
- Эозинофилы крови и мокроты.
- Рентген грудной клетки — для исключения других причин.
6. Оценка контроля
| Признак (за 4 недели) | Хороший | Частичный | Не контролируется |
|---|---|---|---|
| Дневные симптомы > 2 р/нед | Нет | 1–2 признака | 3–4 признака |
| Ночные пробуждения | Нет | ||
| Потребность в SABA > 2 р/нед | Нет | ||
| Ограничение активности | Нет |
Шкала ACT (Asthma Control Test): ≥ 20 — контроль, 16–19 — частичный, ≤ 15 — нет контроля. Для детей 4–11 лет — Childhood ACT.
7. Ступенчатая терапия GINA 2023 (6–11 лет)
| Ступень | Базис | Реливер |
|---|---|---|
| 1 | Низкие дозы ИГКС при каждой ингаляции SABA | SABA (сальбутамол) |
| 2 | Низкие дозы ИГКС ежедневно ИЛИ LTRA | SABA |
| 3 | Низкие дозы ИГКС + LABA ИЛИ средние дозы ИГКС | SABA или ИГКС-формотерол |
| 4 | Средние дозы ИГКС + LABA (направление к специалисту) | SABA или ИГКС-формотерол |
| 5 | Высокие дозы ИГКС + LABA ± тиотропий, биопрепараты | SABA |
У подростков ≥ 12 лет и взрослых
Ключевое изменение GINA с 2019 г.: SABA в монотерапии больше не рекомендуется из-за риска летальных обострений. Стандарт — MART-терапия: низкие дозы будесонид/формотерол «и как базис, и как реливер».
8. Классы препаратов
- ИГКС (будесонид, флутиказон, беклометазон) — основа; контроль воспаления.
- LABA (формотерол, сальметерол) — всегда в комбинации с ИГКС; не монотерапия!
- LTRA (монтелукаст) — альтернатива у детей с вирус-индуцированной астмой и при аллергическом рините; в 2020 г. FDA добавила Black Box warning о нервно-психических побочных эффектах.
- SABA (сальбутамол) — только по требованию, > 3 раз в неделю = неконтролируемая БА.
- Биопрепараты при тяжёлой БА у подростков: омализумаб (анти-IgE), меполизумаб/бенрализумаб (анти-IL-5/IL-5R), дупилумаб (анти-IL-4Rα).
- Тиотропий — возможен с 6 лет как add-on при плохом контроле.
9. Обострение БА у ребёнка
Оценка тяжести
| Признак | Лёгкое | Среднее | Тяжёлое | Жизнеугрожающее |
|---|---|---|---|---|
| Речь | Предложениями | Фразами | Словами | Не говорит |
| ЧД | Норма | ↑ | ↑↑ | Брадипноэ |
| SpO₂ | > 95 | 90–95 | < 90 | < 90 |
| Сознание | Норма | Беспокоен | Возбуждён | Угнетение |
Алгоритм купирования
- Кислород маской — цель SpO₂ 94–98 % (у младенцев — 92–95 %).
- Сальбутамол через спейсер/небулайзер: 4–10 вдохов каждые 20 мин в первый час или 2,5–5 мг небулайзер.
- Ипратропий 250–500 мкг небулайзером при тяжёлом обострении, добавить к сальбутамолу.
- Системные ГКС — преднизолон 1–2 мг/кг (макс 40–60 мг) per os или в/в, курс 3–5 дней.
- Магния сульфат 40–50 мг/кг в/в за 20 мин — при отсутствии ответа на 1-й час.
- При сохраняющейся дыхательной недостаточности — ВЧ ИВЛ или интубация.
10. Немедикаментозные вмешательства
- Элиминация аллергенов (регулярная уборка, противоаллергенные чехлы, уменьшение пыли).
- Отказ от пассивного курения.
- Вакцинация против гриппа и пневмококка.
- Лечение коморбидного аллергического ринита и ГЭРБ — улучшает контроль БА.
- АСИТ (аллерген-специфическая иммунотерапия) — при моновалентной сенсибилизации, возраст ≥ 5 лет.
- Образовательные школы для родителей, план действий при обострении.
11. Прогноз
До 50 % детей с ранним дебютом БА «перерастают» болезнь к подростковому возрасту. Факторы неблагоприятного прогноза: ранняя сенсибилизация, тяжёлые обострения, семейный анамнез, курение родителей, атопический дерматит.
12. FAQ
Нужно ли делать спирометрию каждому ребёнку с хрипами?
Только с 5 лет и при подозрении на БА. У младших детей диагноз клинический + пробная терапия ИГКС на 2–3 мес.
Опасны ли ИГКС для роста ребёнка?
Низкие и средние дозы ИГКС безопасны, конечный рост снижается на 1 см максимум. Неконтролируемая астма тормозит рост больше, чем терапия.
Когда применять монтелукаст?
Ступень 2 как альтернатива ИГКС при вирус-индуцированной астме или сопутствующем аллергическом рините. Предупреждение родителей о риске нервно-психических побочных эффектов.
Что делать при приступе дома?
2–4 вдоха сальбутамола через спейсер, повторять каждые 20 мин до 1 ч. При отсутствии эффекта и появлении признаков тяжести — скорая помощь.
Можно ли заниматься спортом?
Да. Хорошо контролируемая БА не ограничивает физическую активность. Плавание, командные виды спорта — рекомендованы. Перед нагрузкой — 1–2 вдоха сальбутамола за 15 мин.
Смотрите также: ХОБЛ · Пневмония · Детские инфекции с сыпью · Глюкокортикоиды · Каталог педиатрии