Приемы уточнения звуковой картины
Чтобы повысить точность диагностики при выслушивании легочных полей, недостаточно просто приложить фонендоскоп к грудной клетке. Врач должен активно использовать уточняющие техники.
Определение границ патологии Для того чтобы предельно точно оконтурить зону поражения, применяется метод динамической аускультации. Врач просит пациента дышать равномерно, а сам с каждым новым вдохом последовательно перемещает стетоскоп от участка, где выслушивается абсолютно нормальное дыхание, к области с измененной звуковой картиной. Это позволяет четко зафиксировать момент смены звука и определить анатомические границы очага.
Проба с покашливанием Это один из самых информативных приемов, решающий сразу две клинические задачи:
- Дифференциальная диагностика добавочных шумов: Если врач сомневается в природе звука, пациента просят покашлять. Хрипы (связанные с секретом в бронхах) после кашля изменяют свою тональность, локализацию или полностью исчезают. В то же время крепитация и шум трения плевры остаются неизменными, так как их механизм образования не зависит от проходимости бронхиального дерева.
- Исключение ложного ослабления дыхания: Иногда выраженное ослабление дыхательных шумов связано не с тяжелой патологией самой легочной ткани (уплотнением) или наличием жидкости, а с банальной обтурацией просвета бронха скопившимся секретом. Если после интенсивного откашливания проведение дыхания над участком улучшается, значит, причиной «тишины» была временная закупорка дыхательных путей.
Аускультация при болевом синдроме
Особой тактики требует обследование пациентов, у которых глубокое дыхание вызывает резкую боль (типичная ситуация при сухом плеврите). В таких случаях классический алгоритм выслушивания видоизменяется, чтобы минимизировать страдания больного.
- Оценка голосового проведения: Поскольку форсированные вдохи невозможны, на первом этапе врач использует методы, требующие лишь произнесения звуков. Оценивается голосовое дрожание (fremitus vocalis) и бронхофония. Эти феномены позволяют выявить зоны уплотнения легочной ткани или наличия выпота без необходимости глубоко дышать.
- Локальное выслушивание: Только после того, как с помощью оценки голоса выявлен подозрительный участок, пациента просят сделать всего 1–2 глубоких вдоха. Это делается прицельно над обнаруженной зоной поражения. Такой короткой пробы достаточно для выявления специфических аускультативных феноменов (например, патологического бронхиального дыхания), при этом пациент не испытывает длительного болевого стресса.
Узловые моменты физикального обследования
Аускультация не существует в вакууме — она является финальным аккордом последовательного физикального осмотра. Совокупность данных четырех классических методов позволяет врачу сформулировать полноценный легочный синдром.
- Осмотр: Базовый этап, главная цель которого — найти асимметрию грудной клетки. Врач оценивает, насколько равномерно обе половины участвуют в акте дыхания, и фиксирует отставание одной из сторон.
- Пальпация: Служит для подтверждения данных осмотра (пальпаторная оценка асимметрии экскурсии) и анализа плотности ткани. Через оценку феномена голосового дрожания (fremitus vocalis) выявляются зоны его усиления (что говорит об уплотнении легочной ткани) или ослабления (указывает на скопление жидкости или воздуха в полости плевры).
- Перкуссия: Оценивает базовую воздушность легочной ткани. Выявляются любые отклонения от эталонного ясного легочного звука: притупление указывает на преобладание плотных элементов, а коробочный звук или тимпанит — на патологически повышенную воздушность.
- Аускультация: Финализирует картину. Врач определяет основной тип дыхания (везикулярное, бронхиальное, их патологические варианты), оценивает соотношение длительности фаз вдоха и выдоха, а также дает характеристику всем добавочным шумам (хрипам, крепитации, шуму трения плевры).
Коротко: ответы на вопросы по теме
При каких именно заболеваниях или синдромах выслушивается крепитация и шум трения плевры?
Крепитация выслушивается при следующих состояниях:
- Пневмония — в начальной стадии (crepitatio indux) и в стадии разрешения (crepitatio redux); относится к проявлениям синдрома воспалительной инфильтрации.
- Диффузный альвеолит и интерстициальный фиброз — выслушивается на протяжении всего заболевания.
- Застойная сердечная недостаточность.
Шум трения плевры выслушивается при следующих состояниях:
- Синдром плеврального раздражения при крупозной пневмонии.
- Сухой плеврит — часто как начальная стадия экссудативного.
- Субплевральные процессы — пневмония/инфильтрат, инфаркт лёгкого.
- Опухолевые процессы — опухоли паренхимы лёгкого или плевры.
Какие существуют патологические варианты везикулярного и бронхиального дыхания?
Патологические изменения везикулярного и бронхиального дыхания, подтверждённые источниками:
- Ослабленное везикулярное дыхание / ослабленное дыхание:
- в начальной и конечной стадиях пневмонии;
- при гидротораксе или скоплении жидкости в плевре;
- при обтурации бронха секретом как причине ложного ослабления дыхания, если после откашливания дыхание проводится лучше.
- Везикулярное дыхание с бронхиальным оттенком:
- может выслушиваться в начальной стадии крупозной пневмонии.
- Патологическое бронхиальное дыхание:
- возникает при уплотнении лёгочной ткани и сохранении проходимости вентилирующего бронха;
- причины: долевая пневмония, туберкулёз лёгких, инфаркт лёгкого, компрессионный ателектаз, начальные стадии обтурационного ателектаза при сохранённой проходимости, каверна или опорожнившийся абсцесс при сообщении с бронхом и окружении уплотнённой тканью, крупные «сухие» бронхоэктазы;
- при крупозной пневмонии бронхиальное дыхание характерно для стадии разгара.
Каков точный механизм образования влажных хрипов и крепитации?
Механизмы образования влажных хрипов и крепитации принципиально различаются локализацией процесса и физическими условиями звукообразования.
| Признак | Влажные хрипы | Крепитация |
|---|---|---|
| Локализация | Бронхи или ткани легкого | Альвеолы |
| Условия возникновения | Наличие секрета или подвижных масс | Небольшое количество экссудата в альвеолах |
| Механизм звукообразования | Прохождение воздуха через жидкости в бронхах | Слипание стенок альвеол и их разлипание на высоте вдоха |
Влажные хрипы выслушиваются в обе фазы дыхания и меняются при кашле, тогда как крепитация слышна исключительно на высоте вдоха и от кашля не зависит.
Хрипы кашля боятся (исчезают или меняются), а крепитация и трение плевры — нет.
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы образования везикулярного и бронхиального дыхания
- Тонкости дифференциальной диагностики крепитации и мелкопузырчатых хрипов
- Причины изменения голосового дрожания: уплотнение против скопления жидкости
- Синтез физикальных данных: алгоритм формулировки легочных синдромов
- Топографическая перкуссия: связь с аускультативными границами
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Уточняющая аускультация» и ещё 3 152 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Система органов дыхания»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.