Сухой плеврит (собственно плевральный синдром)
В основе сухого плеврита лежит мощное раздражение нервных окончаний, которыми богато снабжена плевра. Этот симптомокомплекс имеет четко очерченные причины и яркую клиническую картину.
Этиология синдрома включает три основные группы факторов:
- Непосредственное поражение плевры: различные воспалительные процессы (плевриты), травмы грудной клетки, туберкулезное поражение, а также опухоли и их метастазы.
- Раздражение патологическим содержимым: реакция листков на присутствие в полости экссудата, транссудата, гноя, скопления крови или воздуха.
- Реактивное воспаление: возникает как вторичный ответ на патологические субплевральные очаги, расположенные в самой паренхиме легкого, в непосредственной близости к плевре.
Клиническая картина при поражении листков плевры
Начальные проявления синдрома всегда связаны с выраженным дискомфортом и рефлекторными реакциями организма.
Основные симптомы и данные осмотра:
- Болевой синдром. Боль на стороне поражения носит выраженный характер. Она возникает из-за механического трения воспаленных, шероховатых листков плевры друг о друга в процессе дыхания.
- Вынужденное положение. Чтобы минимизировать боль, пациент старается ограничить движение (экскурсию) грудной клетки на больной стороне. Чаще всего больной лежит на больном боку или сидит, заметно наклонившись в пораженную сторону.
- Отставание в акте дыхания. При визуальном осмотре четко определяется отставание пораженной половины грудной клетки, что является следствием рефлекторного щажения из-за интенсивной боли.
Интересная особенность динамики: как только в плевральной полости начинает скапливаться жидкость (выпот), листки плевры физически разъединяются. Трение прекращается, и болевой синдром полностью исчезает.
Физикальные данные: пальпация и аускультация
При объективном обследовании пациента с сухим плевритом ключевым признаком является шум трения плевры.
- Характер звука: грубый, по громкости превосходит обычное везикулярное дыхание.
- Фазы дыхания: в отличие от некоторых других аускультативных феноменов, шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхательного цикла — и на вдохе, и на выдохе.
- Пальпаторное определение: в ряде случаев воспаление настолько выражено, а шум трения настолько грубый, что его можно определить даже пальпаторно, просто приложив ладонь к грудной клетке.
Синдром скопления жидкости (Гидроторакс)
Когда в плевральной полости скапливается жидкость, физикальная картина кардинально меняется. Для верификации диагноза и существенного уточнения данных перкуссии и аускультации рентгенологическое исследование является обязательным.
Перкуторные признаки: Конфигурация верхней границы зоны притупления зависит от характера жидкости. Если скапливается транссудат, эта граница располагается ближе к горизонтальной линии. В случае экссудата формируется косая линия тупости (линия Эллиса-Дамуазо).
Аускультативная картина при выпоте:
- Непосредственно над зоной тупости: везикулярное дыхание резко ослаблено или чаще всего полностью отсутствует, так как жидкость гасит звуковые волны.
- Выше зоны тупости: определяется ослабление везикулярного дыхания.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие перкуторные треугольники определяются на задней поверхности грудной клетки при экссудативном плеврите?
При экссудативном плеврите на задней поверхности грудной клетки определяются два перкуторных треугольника.
- Треугольник Гарленда — располагается на стороне поражения (выше уровня жидкости). Характеризуется притупленно-тимпаническим звуком из-за поджатого легкого.
- Треугольник Раухфуса-Грокко — располагается на здоровой стороне, прилежащий к позвоночнику в нижней части. Характеризуется притуплением звука вследствие смещения органов средостения в здоровую сторону.
По каким клиническим и аускультативным признакам шум трения плевры отличают от крепитации?
Шум трения плевры по источникам характеризуется следующими признаками:
- связан с плевритом и сопровождается выраженной болью на стороне поражения;
- пациент может занимать вынужденное положение, ограничивающее движение грудной клетки на больной стороне;
- при осмотре отмечается отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания;
- при аускультации шум трения плевры грубый, громче везикулярного дыхания, слышен в обе фазы дыхания — на вдохе и выдохе;
- иногда он настолько грубый, что определяется пальпаторно.
Проба с покашливанием не отличает шум трения плевры от крепитации: по источнику и крепитация, и шум трения плевры после кашля остаются неизменными. Эта проба используется для отличия их от хрипов.
Какие лабораторные пробы и биохимические критерии применяются для дифференциальной диагностики транссудата и экссудата?
Для дифференциальной диагностики транссудата и экссудата применяются следующие критерии:
| Признак | Экссудат | Транссудат |
|---|---|---|
| Относительная плотность | > 1,015; в классических руководствах — выше 1,018 | Более низкая, как правило ниже 1,015–1,018 |
| Содержание белка | > 2,5% | Ниже, чем в экссудате |
| Отношение белка плевральной жидкости к белку плазмы крови | Коэффициент > 0,5 свидетельствует об экссудате | В источнике указан как критерий экссудата при значении > 0,5 |
| Проба Ривальта | Положительная: образуется «облачко» | Отрицательная |
| Свертываемость | Может свертываться при высоком содержании фибрина | Не свертывается самопроизвольно |
| Внешний вид | Чаще мутный за счёт клеточных элементов | Прозрачный |
Правило «Больной бережет больное»: при сухом плеврите пациент ложится именно на пораженный бок, чтобы «придавить» его весом тела, ограничить экскурсию легкого и тем самым уменьшить мучительную боль от трения воспаленных листков.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при плеврите боль внезапно исчезает, хотя пациент не выздоровел?
Это происходит при переходе сухого плеврита в экссудативный. Скопившаяся жидкость (выпот) раздвигает воспаленные листки плевры, они перестают тереться друг о друга, и механическое раздражение болевых рецепторов прекращается.
В какую фазу дыхания слышен шум трения плевры?
Шум трения плевры выслушивается непрерывно: он присутствует как на вдохе, так и на выдохе.
Как перкуторно отличить транссудат от экссудата?
При скоплении транссудата верхняя граница притупления перкуторного звука располагается почти горизонтально, в то время как для экссудата характерна косая верхняя граница.
Что ещё разобрать по теме
- Топографические зоны и треугольники при экссудативном плеврите
- Особенности линии Эллиса-Дамуазо и механизм её формирования
- Механизмы образования транссудата и экссудата в плевральной полости
- Рентгенологические признаки скопления жидкости и газа
- Патогенез реактивного воспаления при субплевральных очагах в паренхиме легкого
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Плевральный синдром» и ещё 3 152 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Система органов дыхания»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.