Патофизиология и фазы кашлевого рефлекса
Кашлевой толчок возникает при раздражении специфических рецепторов. Наибольшая их плотность отмечается в области бифуркации трахеи и в местах ветвления бронхов, а также на листках плевры.
Сам процесс делится на три последовательных этапа:
- Раздражение: активация чувствительных окончаний приводит к глубокому вдоху.
- Фаза напряжения (замкнутая): голосовая щель плотно смыкается. В этот момент резко сокращаются дыхательная мускулатура и мышцы брюшного пресса. Внутригрудное давление многократно возрастает. Интересная анатомическая деталь — задняя мембранозная часть трахеи при этом прогибается внутрь просвета.
- Фаза изгнания (экспульсивная): голосовая щель мгновенно открывается. Резкий перепад давлений формирует мощнейший воздушный поток, позволяющий эффективно выталкивать слизь и инородные тела.
Основные причины (этиология)
Все факторы, запускающие рефлекс, делятся на четыре большие группы:
- Воспалительные: самая частая причина. Обусловлены отеком, гиперемией и скоплением секрета. Процесс может затрагивать как воздухоносные пути, так и альвеолярную ткань (при пневмонии или абсцессе).
- Механические: экзогенные (вдыхание пыли, нарушение проходимости) и эндогенные. К эндогенным относится сдавление бронхов извне (опухоли, аневризма аорты, увеличенные лимфоузлы или щитовидная железа). Сюда же относят бронхоспазм и кардиальные патологии — например, увеличенное левое предсердие при пороках сердца может раздражать возвратный гортанный нерв.
- Химические: ингаляция едких веществ, сигаретного дыма или аспирация желудочного сока при рефлюкс-эзофагите.
- Термические: реакция на экстремально холодный или горячий воздух.
Непродуктивный (сухой) кашель
Отсутствие мокроты характерно для ранних стадий воспаления или специфических патологий. Выделяют два основных типа:
- Приступообразный: изнуряющий, не приносящий облегчения, часто с чувством стеснения в груди. Встречается на ранних стадиях вирусной пневмонии, плеврита, острого бронхита. Также характерен для тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), инфаркта легкого, начала приступа астмы и аспирации инородных тел.
- Неприступообразный (длительный): монотонный и мучительный. Указывает на объемный процесс (эндобронхиальная опухоль), компрессию путей извне, легочный фиброз или развитие застойной сердечной недостаточности.
Клинический нюанс: появление свистящего шума на вдохе между толчками (стридор) говорит о резком сужении дыхательных путей. При развитии отека легких кашель сначала сухой (интерстициальная стадия), а затем становится влажным с выделением розовой пенистой мокроты (альвеолярная стадия).
Продуктивный кашель и отхождение мокроты
Смена сухого кашля на влажный свидетельствует о гиперсекреции слизи или формировании воспалительного инфильтрата.
- Хронический бронхит: длительные приступы возникают преимущественно утром после пробуждения и заканчиваются отхождением мокроты.
- Полостные образования (абсцессы, крупные бронхоэктазы): мокрота часто отходит одномоментно, «полным ртом». Процесс обычно провоцируется принятием дренирующей позиции.
Пациенты с бронхоэктатической болезнью часто вынужденно спят на пораженном боку, чтобы гной не стекал в здоровые участки и не провоцировал рефлекс. Для лечения применяется постуральный дренаж — отхождение секрета под действием гравитации в комбинации с форсированным выдохом.
Объективные признаки и осложнения
Затяжные приступы оказывают выраженное системное воздействие:
- Гемодинамические сдвиги: из-за высокого внутригрудного давления затрудняется венозный отток, что проявляется набуханием шейных вен и цианозом лица.
- Боль: ее появление указывает на вовлечение плевры. Боль типично усиливается на глубоком вдохе, завершающем приступ.
- Баротравма тканей: высокое давление в дыхательных путях может привести к прорыву воздуха в средостение (пневмомедиастинум) и подкожной эмфиземе. Разрыв висцеральной плевры вызывает пневмоторакс, что с каждым последующим вдохом усугубляет компрессионный ателектаз легкого.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие выделяют виды мокроты по характеру отделяемого?
По характеру отделяемого выделяют четыре основных вида патологического секрета дыхательных путей.
- Слизистая мокрота — подробная характеристика в материалах не приводится.
- Серозная мокрота — выделяется в виде пенистой жидкости, иногда диффузно окрашенной в розовый цвет; возникает при застое в системе малого круга кровообращения или увеличении проницаемости сосудистой стенки.
- Слизисто-гнойная мокрота — имеет вязкую консистенцию, желтоватый или зеленоватый цвет, может обладать нерезко выраженным неприятным запахом.
- Гнойная мокрота — жидкой или полужидкой консистенции, зеленоватого или желтоватого цвета, часто с неприятным зловонным запахом. При отстаивании она способна разделяться на слои (двухслойная при абсцессе легкого или трехслойная при гангрене легкого).
Какие нервы образуют афферентное звено кашлевого рефлекса?
Афферентное звено физиологической дуги кашлевого рефлекса включает:
- Блуждающий нерв (n. vagus) — по его чувствительным волокнам импульсы идут от бронхов; кашель указан как основной легочный рефлекс блуждающего нерва.
- Языкоглоточный нерв (n. glossopharyngeus) — по его волокнам импульсы идут от гортани.
Импульсы поступают в продолговатый мозг, где стимулируется центр кашлевого рефлекса.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при остром ларингите влажный кашель может снова смениться сухим?
Это феномен «обратного развития». Он связан не со скоплением секрета, а с гиперчувствительностью (снижением порога возбудимости) кашлевых рецепторов. В этой фазе показаны препараты, подавляющие рефлекс, а не отхаркивающие средства.
О чем говорит появление острой боли в груди при кашле?
Болевой синдром свидетельствует о вовлечении в патологический процесс листков плевры. Боль обычно резко усиливается на глубоком вдохе, которым заканчивается кашлевой толчок.
Какое вынужденное положение характерно при бронхоэктазах и почему?
Пациенты предпочитают лежать на стороне поражения. Это не дает гнойной мокроте стекать в здоровые бронхи и раздражать рецепторы, тем самым подавляя ночные приступы кашля.
Что ещё разобрать по теме
- Механизм развития компрессионного ателектаза при пневмотораксе
- Патофизиология кашлевого обморока (беттолепсии) и гемодинамические сдвиги
- Принципы и техники проведения постурального дренажа
- Эволюция отека легких: от интерстициальной до альвеолярной стадии
- Дифференциальная диагностика характера мокроты при влажном кашле
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Кашель» и ещё 3 152 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Система органов дыхания»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.